Historia Clinica

HISTORIA CLINICA OBSTETRICA


1) Datos filiatorios: Edad, nacionalidad, estado civil.


2) Embarazo actual: Gesta y para, edad gestacional según Fum, aclarar por ecografía en caso de no coincidir con FUM o ser incierta y referir si es temprana o tardía y de que semana. En caso de no tener FUM ni eco aproximar en meses según altura uterina

3) Motivo de consulta: Es la razón querefiere la paciente en el interrogatorio. Ej.: contracciones uterinas, dolores suprapubicos, perdida de liquido de x hs de evolución, ausencia de movimientos fetales, derivada de consultorios externos por x motivo, perdida hematica por genitales externos, valor elevado de TA, cefaleas, fiebre, etc)

4) Examen físico: Conciencia y actitud, signos vitales, conjuntivas y mucosas, hidropesías, ritmomiccional.

5) Maniobras de Leopold: Medición de altura uterina, siempre acostumbrar a percentilar según tablas. Cantidad de fetos, situación, dorso, presentación

6) Examen Obstétrico: Latidos fetales, movimientos fetales, dinámica uterina, tono uterino.

7) Tacto Vaginal: Cuello (posición, consistencia, longitud, dilatación, membranas, presentación, altura de la presentación, ginecorragias.Consignar hallazgos en el examen como vesículas, pólipos, condilomas, desgarros, malformaciones, etc. De ser necesario se determinara el puntaje de Bishop

8) Diagnostico de ingreso y conducta



Posición:



Consistencia:



Longitud:



Presentación:

Situación:

Altura de la presentación:

|I plano |Móvil|
|II plano |Fija |
|III plano |Encajada |
|IV Plano |Profundamente Encajada|


9) Antecedentes familiares: Consignar enfermedades genéticas, hereditarias e infecciosas de primera y segunda línea.

10) Antecedentes personales: Diabetes, hipertensión, tuberculosis, ETS, Hábitos (tabaco, drogas), cirugías, alergias, enfermedades en el embarazo. De ser así consignar tratamiento y medicación.

11) Antecedentestocoginecologicos: Menarca, Inicio de relaciones sexuales, numero de parejas sexuales, ciclo menstrual, dismenorrea, dispareunia, leucorrea, prurito (señalar características y si realizó tratamiento), FUM, FPP, numero de partos, cesáreas, o abortos, año de cada embarazo, edad gestacional, peso, sexo y eventuales complicaciones.

12) Estudios presentados: Grupo y factor, último hemograma, SGB, ECG y serologías ocualquier otro estudio que presente relevancia por su patología.

13) Estudios solicitados: Rutina de laboratorio, o estudios por servicio.

14) Indicaciones: Control de signos vitales (siempre), dieta, actitud, venopuntura, medicación, etc. Indicar antibióticos a toda paciente con SGB (+) o sin resultado, previo indagar sobre alergias o indicar reacción correspondiente.

15) Registrocardiofetal: A toda paciente, de por lo menos veinte minutos. En condiciones basales se realiza NST (no a los trabajos de parto). A toda inducción se le efectuara una PTC cuando se logre la dinámica adecuada.

16) Control evolutivo: Dinámica, movimientos, latidos fetales, perdidas y tacto vaginal según corresponda. Control evolutivo cada media hora en trabajos de parto, tacto vaginal según paridad ydinámica uterina. (no realizar tactos en RPM sin contracciones regulares).

17) Descripción del parto: Se describen las medidas antisépticas, nunca asepsia sobre el cuerpo de la mujer!. Tipo de bloqueo anestésico. No olvidar describir posibles eventualidades: circulares de cordón, maniobras para la salida de los hombros, desgarros (zonas y tejidos que comprometen y su técnica de sutura),...