historia clinica

Historia Clínica
Ficha de Identificación
Nombre del paciente: José Luis Ruiz Hernández
Género: Masculino
Edad: 57 años
Lugar y fecha de nacimiento: 12 de Marzo de 1957, San Francisco, Puebla,México
Domicilio:
Estado Civil: Casado
Escolaridad: Licenciatura completa
Profesión u ocupación: Ingeniero
Religión: Católica
Nacionalidad: Mexicano
Antecedentes
Antecedentes heredo-familiares:Diabetes Mellitus e hipertensión por vía ascendente paterna.
Antecedentes personales no patológicos: Habita en casa propia con techo y piso de concreto, esta cuenta con tres habitaciones, en dondehabitan 5 personas, sin hacinamiento, cuenta con luz, drenaje, cocina con gas, refiere el baño diario y aseo dental 2 a 3 veces por día, alimentación suficiente en cuanto a calidad y cantidad conelevada ingesta de carbohidratos, zoonosis negativa, niega tabaquismo, alcoholismo o toxicomanías, inmunizaciones completas, combe negativo, alérgico a las almendras
Antecedentes personales patológicos:Refiere historia de hipertensión sistémica de 5 años de evolución controlada con captopril, intervención quirúrgica por apendicitis hace 38 años.
Padecimiento actual: Dolor en oído derecho condrenaje de material claro.
Interrogatorio por Aparatos y Sistemas
Aparato respiratorio: Normal sin afectación
Aparato digestivo: Normal sin afectación
Aparato cardiovascular: Normal sin afectaciónAparato renal y urinario: Normal sin afectación
Sistema endocrino: Normal sin afectación
Sistema hematopoyético: Normal sin afectación
Piel y anexos: Normal sin afectación
Sistema musculo esquelético:Normal sin afectación
Sistema nervioso: Normal sin afectación
Órganos de los sentidos: Dificultad para escuchar y dolor en oído derecho.
Síntomas generales: El paciente presenta dolor en su oídoderecho con drenaje de material claro durante el día de ayer, refiere el dolor de intensidad moderada y constante de tipo pulsátil, refiere que este se ha irradiado a toda la cara derecha del...