historia clinica




HISTORIA CLÍNICA

FICHA DE IDENTIFICACIÓN:
Fecha de elaboración: 13 de febrero de 2014.



Nombre: Urbina Basurto Martha Lilia.
Edad: 54 años.
Fecha de nacimiento: 01 demarzo de 1959.
Género: Femenino.
Ocupación: Enfermera.
Escolaridad: Licenciatura.
Nacionalidad: Mexicana.
Lugar de origen: Distrito Federal, México.
Lugar y tiempo de residencia: Ensenada, Baja California. Desde hace 20 años.
Dirección: Altamar Núm. 57, Colonia Costa Bella.
Raza: Mestiza.
Estado civil: Casada.
Religión: Católica.
Tipo sanguíneo: O Rh+.
Derechohabiencia: ISSSTE.
Teléfono:1768584.
Email: S/email.
ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES:
Ambos abuelos paternos finados, se desconoce edad y motivo de fallecimiento.
Abuelo materno finado, se desconoce edad y motivo de fallecimiento. La abuela materna falleció a los 65 años de edad, en accidente tipo caída, sufrió traumatismo craneoencefálico.
El padre de la paciente vive, tiene 76 años de edad, menciona que padece deenfermedad reumática, se desconoce tratamiento y evolución.
Madre viva de 75 años de edad, aparentemente sana según lo refiere la paciente.
Tío materno con DM e HTA, no menciona más datos.
Cónyugue de 56 años de edad sin datos de importancia.
Tiene 3 hijos de 31, 24 y 21 años de edad aparentemente sanos según lo mencionado por la paciente.
2 hermanas de 43 y 47 años de edad, aparentementesanas según lo refiere la paciente.
Niega antecedentes familiares de alguna otra enfermedad.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:
Refiere haber padecido sarampión y neumonía a los 11 años de edad, niega fiebre tifoidea, malaria, cólera, parotiditis o alguna otra enfermedad padecida en la infancia. Refiere tener esquema de vacunación completo hasta la fecha, siendo su última vacuna contra lainfluenza AH1N1 en el mes de noviembre de 2013. Niega traumatismos. Refiere haber tenido una apendicectomía a los 10 años de edad y una amigdalectomía a los 3 años de edad, refiere no recordar fecha de realización de la intervención, además de 3 cesáreas y una histerectomía en el 2010; recibió una transfusión sanguínea cuando se le realizo la apendicectomía y otra en su primer embarazo en el año de1981. Se le realizo una hernioplastia hace 2 años, no hubo complicaciones. La paciente refiere alcoholismo y tabaquismo negativo, niega uso de drogas. Actualmente padece lumbalgia desde hace 30 años, llevando tratamiento farmacológico con pregabalina (Lyrica) para mejorar el dolor. La paciente refiere ser alérgica al Piroxicam.
ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS:
Menarca a los 12 años de edad;refiere ciclos menstruales irregulares; su ciclo duraba 5 días, de los cuales en 2 tenía flujo moderado, otros 2 de flujo escaso y el último muy escaso, los primeros días utiliza de 3 a 4 toallas sanitarias al día, el resto de los días utilizaba de 1 a 3 panty protectoras al día. Su última regla fue en diciembre del 2009, menciona que se le realizo histerectomía en el 2010. Pubarca y telarca a los12 años de edad.
Inicio de vida sexual a los 19 años de edad, con preferencia heterosexual. Refiere haber tenido sólo 1 pareja sexual, menciona haber hecho uso de métodos anticonceptivos (pastillas y DIU). Refiere que sus relaciones sexuales son satisfactorias. Niega tener algún tipo de dolor o secreción en el área genital. La paciente niega enfermedades venéreas e infecciones de transmisiónsexual. Libido sin alteraciones.
No recuerda inicio de la menopausia, ya que se le realizó la histerectomía total en el 2010.
Refiere que se practicó el Papanicolaou el año pasado, así como la mamografía, no recuerda la fecha, el cual fue negativo, refiere autoexploración de mamas cada vez que se baña, resultando sin hallazgos.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:
Refiere vivir con 3 personas...