Historia clinica

Las partes de la historia clínica son:
Identificación:
-Nombre
-Edad
-Estado Civil
-Natural de
-Procedente de
-Profesión
-Religión
-Entidad
-Médico tratante
-Fecha de ingreso-Informantes
-Persona responsable
-Dirección
-Fecha de elaboración de la historia
-Elaborada por
Motivo de consulta:
Descripción de los principales síntomas que ameritaron la consulta, tratando dehacerlo con las propias palabras del paciente.
Enfermedad actual:
Descripción detallada de los síntomas y signos del brote que obligan a la consulta o hospitalización, tomando en cuenta época deaparición, evolución, posible remisión, causas desencadenantes, tratamiento recibido.
Confrontar los resultados suministrados por el paciente con los obtenidos al interrogar a familiares o amigos.
Historiafamiliar:
Se incluye en el concepto de familia a todos los miembros del hogar porque todos tienen significado en el trabajo terapéutico, el esquema a tener en cuenta es: padres y hermanos, edad,ocupación, grado de instrucción, antecedentes físicos y mentales, características sobresalientes en cada uno, causa de muerte, relaciones con el paciente.
Esposa/o e hijos: evaluar parámetros anteriores ytener en cuenta las características del paciente como esposo y padre, grado de compromiso conyugal.
La atmosfera del hogar e influencia: armonía familiar, relaciones interpersonales, aspectosreligiosos, y económicos, sucesos de importancia.
Historia personal:
Recuento cronológico de la vida del paciente, en el cual se debe de hacer hincapié en la historia biosocial, en el desarrollo de lapersonalidad de acuerdo con las experiencias introspectivas y factores ambientales, tomar en cuenta, embarazo y lactancia, desarrollo psicomotor, infancia, escolaridad, adolescencia, educación sexual,edad adulta, historia matrimonial, climaterio y senilidad.
Antecedentes:
Datos suministrados en la historia familiar y personal mediante la descripción de los antecedentes clínicos, quirúrgicos,...