HISTORIA CLINICA



Historia clínica
La historia clínica comprende el conjunto de los documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos y de los demásprofesionales que han intervenido en ellos, con objeto de obtener la máxima integración posible de la documentación clínica de cada paciente, al menos, en el ámbito de cada centro.
Desde un punto de vistajurídico, el contenido de la história clínica está regulado en diferentes disposiciones, además sobre este tema existen competencias autonómicas con lo cual deberemos tomar en consideración dichanormativa.
Forman parte de la historia clínica los siguientes documentos:
La historia clínica debe tener un número de identificación y debe incluir los siguientes datos:
a) Datos de identificación delenfermo y de la asistencia:
Nombre y apellidos del enfermo.
Fecha de nacimiento.
Sexo.
Domicilio habitual y teléfono, con vistas a localizarle.
Fecha de asistencia y de ingreso, si procede.Indicación de la procedencia, en caso de derivación desde otro centro asistencial.
Servicio o unidad en que se presta la asistencia, si procede.
Número de habitación y de cama, en caso de ingreso.Médico responsable del enfermo.
Así mismo, cuando se trata de usuarios del Servicio Catalán de la Salud y la atención se presta por cuenta de dicho ente, debe hacerse constar también el código deidentificación personal contenido en la tarjeta sanitaria individual.
b) Datos clinicoasistenciales:
Antecedentes familiares y personales, fisiológicos y patológicos.
Descripción de la enfermedad o elproblema de salud actual y motivos sucesivos de consulta.
Procedimientos clínicos empleados y sus resultados, con los dictámenes correspondientes emitidos en caso de procedimientos o exámenesespecializados, y también las hojas de interconsulta.
Hojas de curso clínico, en caso de ingreso.
Hojas de tratamiento médico.
Hoja de consentimiento informado, si procede.
Hoja de información facilitada...