HISTORIA CLINICA

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Fecha. 18 Feb 2014

FICHA DE IDENTIFICACION
Nombre Candelaria Edad. 83 años Sexo. Femenino
Fecha de Nacimiento 2 Febrero 1931 Nacionalidad Mexicana Lugar de origen Estado de México Lugar de residencia. Distrito Federal Ocupación. Ama de casa Estado civil. Casada
Religión. Católica Escolaridad primaria completa Cama 320A Gpo. y RH Desconoce

Tipo deinterrogatorio. Directo

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES (AHF)
Madre finada a los 79 años, secundario a EVC.
Padre y resto de familiares desconoce.


ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS (APNP)
Comparte casa con su hija, propia construida de piso de cemento, paredes de tabique y loza de cemento, la cual cuenta con todos los servicios intra y extradomiciliarios luz, agua y drenaje, tiene 2habitaciones con adecuada ventilación e iluminación, además de1 baño, cocina, sala y comedor, en zona urbana. Vive con 3 personas, negando hacinamiento, refiere zoonosis con 1 perro que no entra a la casa. Aseo personal regular con baño cada tercer día, cambio de ropa diario, cambio de sabanas 1 vez por quincena; aseo dental 2 veces por día y lavado de manos las veces que sea necesario. Recolección debasura cada tercer día.
Alimentación: Mala en cuanto cantidad y calidad, con ingesta de carnes rojas 0/7, carnes blancas 4/7, huevo 6/7, leche 5/7, fruta 0/7, verdura 1/7, leguminosas 5/7, toma refresco Pepsi 1litro aproximadamente por día. Consumo de alimentos fuera del hogar, con predominio en el consumo de carbohidratos. No realiza ninguna actividad física, se dedicó a la costura desde los 19años, ocupación actual en el hogar, en sus tiempos libres ver la televisión y escuchar música. Tabaquismo, alcoholismo y otras toxicomanías negadas. Esquema de vacunación completo.


ANTECEDENTES GINECO – OBSTÉTRICOS:
Menarca 12 años. Pubarca 12 años. Telarca 12 años. Ritmo menstrual regular.
Inicio de vida sexual 19 años. Fecha de última menstruación a sus 40 años de edad.
Gestas 4.Paras 4. Cesáreas 0. Abortos 0. ETS Negadas


ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS (APP)
Cursó con enfermedades propias de la infancia, refiere presentó varicela y sarampión a la edad de 7 años sin complicaciones. Consiente de sus enfermedades actuales:
Portadora de Diabetes Mellitus tipo II, diagnosticada hace 5 años tratada con metformina vía oral 500mg 2/1.
Cursa con el diagnóstico dehipertensión arterial desde hace 4 años controlada con calcioantagonistas, nifedipino vía oral 10mg 1/1.
Bloqueo de rama izquierda del Has de His de reciente diagnóstico por cambios electrocardiográficos.
Estreñimiento desde la juventud tratado con Psyllium plantago.
Quirúrgicos por histerectomía secundaria a miomatosis uterina a la edad de 40 años, apendicectomía hace 7 años por apendicitisperforada, colecistectomía abierta complicada con reintervención por laparotomía exploratoria secundaria a presencia de compresas en cavidad.
Alérgica a la penicilina.
Traumatismos y transfusionales negados.

PADECIMIENTO ACTUAL
Inicia su padecimiento hace 3 meses por presentar cambios en los hábitos intestinales, evacuaciones difíciles acompañadas de sangre roja con disminución del tamaño ycantidad de las heces, sin mal olor, comenta había días que no defecaba hasta por 4 días, en ocasiones fiebre no cuantificada sin predominio de horario; sudoración por las noches, refiere pérdida de peso de 18kgs aproximadamente asociado a pérdida del apetito secundaria a la imposibilidad para defecar, razones por las que acude a su unidad de medicina familiar en donde es tratada conantibióticos y antiparasitarios sin mejoría de resultados, motivo por el cual es enviada al servicio de cirugía general en donde se le halla tumoración en recto, por lo que se le programo para cirugía del intestino el lunes 13 de febrero 2014, cirugía que no es realizada desconoce la causa. Actualmente se encuentra en la UCI, refiere por situación que compromete el corazón, la paciente está asintomática....