Historia Clinica

HISTORIA CLÍNICA:
Por siempre hemos sabido de la importancia de la histo- ria clínica como un documento médico, nos enseñaron durante nuestros estudios que en ella se deben plasmar todo lo referente al enfermo, sus síntomas, signos, sospe- chas diagnosticas, tratamiento, evolución, etc., etc. Por la importancia de este documento en las investigaciones por malpraxis se dice que actualmente hapasado a ser tam- bién un documento legal, podemos afirmar sin temor a equivocarnos que la HISTORIA CLINICA es el DOCU- MENTO MEDICO LEGAL MAS IMPORTANTE en estos momentos. Ha pasado de ser una documentación que servía exclusivamente para valorar criterios medico- asistenciales, a un documento con criterios médico- legales que se utiliza para informar no sólo al médico, sino a la justiciade lo acontecido a lo largo del tiempo en la evolución de un proceso patológico. Por desgracia es tam- bién uno de los documentos más descuidados en la prác- tica médica por considerarlo un simple registro, no se lleva de manera ordenada o se escribe en él de modo ilegible, porque en general nunca se considera la posibili- dad de alguna complicación.
Según se han ido planteando problemas deconducta médico-enfermo, por ambas partes ha ido imponiéndose la necesidad de tener pruebas objetivas para que en aque- llos casos que tenga que valorarse una determinada con- ducta, la valoración se pueda realizar en forma imperso- nal.
Esta documentación objetiva es la HISTORIA CLINI- CA, que se convierten más necesaria en la medida en que el enfermo está ingresado en un centro hospitalario y queen el diagnóstico-tratamiento del paciente participan más de una persona. A través de la historia clínica es como se podrá valorar si era necesario haber llamado a determina-
do médico, o enfermera, que actuaron en un momento dado, o quizás no se llamó al personal adecuado. Los expedientes clínicos son propiedad de la institución y del prestador de servicios médicos deberá conservarlos por unperíodo mínimo de 5 años contados a partir de la fecha del último acto médico.
La información contenida en el expediente será manejada con discreción y confidencialidad, atendiendo a los prin- cipios científicos y éticos que orientan la práctica médica y sólo podrá ser dada a conocer a terceros mediante orden de autoridad competente.
La historia clínica debe incluir:
a) Hoja de ingreso en la que seindicarán todas las generales del paciente incluyendo su dirección así como la del familiar responsable. Es importante anotar la hora de ingreso, legalmente es importante el nombre y número del médico que ha ordenado su ingreso pues solamente así se sabrá quien asistió por primera vez al paciente en el caso que el juez lo requiera, cuando existe dificultad en identificarlo puede ocasionar al juezla sensación de que existe desorganización y negligencia, sólo por esta cir- cunstancia, independientemente de que sea o no respon- sable de malpraxis al médico responsable se le puede abrir un expediente por obstaculizar la buena marcha de la jus- ticia, lo mismo puede pensar el juez si no hay hora o fecha en el expediente.
b) Historia Clínica propiamente dicha que incluye la anamnesis y elexamen físico.
Es quizás una de las partes torales donde el médico debe obtener del paciente toda la información posible, así tam- bién la obligación del paciente de no ocultar nada, ya que todo lo consignado en ella será de validez en caso de una
investigación. También deben anotarse todas aquellas exploraciones que se hayan practicado y sus resultado, el momento en que fueron solicitadas yrealizadas. Cuando la demanda judicial está motivada por la evolución nega- tiva del enfermo por haber transcurrido mucho tiempo entre su llegada y el diagnóstico y tratamiento practica- dos, es importante que cada médico tengan asumida su propia responsabilidad.
El olvido de esta conducta sólo favorece el personal de salud que no practica su actividad dentro de los criterios de la normopraxis y al...