Historia Clinica

Paciente de 29 años, multípara de 2, sin antecedentes mórbidos de importancia. Sin uso de método anticonceptivo. Cursando embarazo de 17 semanas según amenorrea, presenta cuadro clínico de 24 horas de evolución caracterizado por dolor cólico intenso, localizado en hipogastrio, metrorragia escasa no cuantificada y lipotimia recuperada. Consulta en Centro de Referencia de Salud desde donde esderivada al Policlínico Urgencia de Obstetricia y Ginecología del Hospital San Juan de Dios. La paciente ingresa conciente, orientada, hipotensa (PA: 40/20). Al examen físico destacan mucosas pálidas, abdomen sensible en flanco izquierdo. Signo de Blumberg (-), puño percusión lumbar (-), hipotensión ortostática sintomática, evaluación cardiopulmonar normal. Al examen ginecológico se observa cuellouterino sin alteraciones, útero en anteversoflexión, aumentado de tamaño como embarazo de 18 semanas y dolor en relación a la palpación de anexo izquierdo. Se le aporta volumen con lo que sus cifras tensionales llegan a 80/40. La ecografía realizada muestra: útero con endometrio engrosado y saco gestacional en cuerno izquierdo con feto vivo, LCN de 42 mm (biometría para 12 semanas), se observa escasolíquido libre en cavidad abdominal
Con los diagnósticos de embarazo cornual izquierdo complicado y shock hipovolémico, se efectúa laparotomía media infraumbilical, hemoperitoneo de aproximadamente 1.000 cc, útero deformado por embarazo ectópico con cuerno izquierdo roto. Se extrae feto sin actividad cardiaca, de 4 cm de longitud y placenta. Resección de cuerno izquierdo, hemostasia satisfactoria,ovario y trompa derecha sin alteraciones. La biopsia muestra un embrión completo, vellosidades coriales de 2º trimestre gestacional, algunas de ellas desvitalizadas con proliferación exagerada de trofoblasto intermedio.
Durante el postoperatorio la paciente recibió transfusión de 2 U de glóbulos rojos por persistencia de presión arterial baja y hematocrito de 24%. Al segundo día post cirugía,presenta disnea aguda importante, acompañada de tos, polipnea, taquicardia, saturación de 90% con O2 ambiental. Se efectúa diagnóstico de insuficiencia respiratoria aguda (PAFI: 197, con una gradiente alveolo-arterial de oxígeno de 128, e imágenes de sobrecarga derecha al electrocardiograma: onda Q en D III y onda T (-) en D III), probablemente secundario a tromboembolismo pulmonar (TEP). Estrasladada a la Unidad de Cuidados Intermedios para manejo con heparina endovenosa. Se confirma diagnóstico con angioTAC de tórax, que revela TEP bilateral de ramas subsegmentarias. La paciente presenta buena evolución clínica, sin disnea, hemodinámicamente estable, afebril, siendo dada de alta al quinto día con tratamiento anticoagulante oral.
DISCUSIÓN
La porción intersticial de la trompa de Fallopiose ubica, entre el óstium y la porción ístmica de ésta, posee una importante masa muscular, con gran irrigación sanguínea proveniente de las ramas de las arterias uterinas y ovárica (3). Este sitio de implantación es complaciente y se dilata en forma indolora; por su alta vascularización el embarazo puede llegar hasta una edad gestacional avanzada (entre las 8 y 16 semanas), siendo mássusceptible a la rotura. Esta complicación alcanza una frecuencia de 50% (87% después del primer trimestre), las consecuencias son catastróficas, la hemorragia intraperitoneal masiva puede resultar fatal si el diagnóstico no es oportuno (1, 2).
Los factores de riesgo para embarazo cornual, son similares a los del embarazo tubario (enfermedad inflamatoria pélvica, dispositivo intrauterino, cirugía tubariaprevia), sin embargo, se agregan otros factores como anastomosis cornual (1) y en técnicas de reproducción asistida; en este último grupo alcanza cifras de 1 a 2,9% (6) dada la asociación de patología tubárica y ovulación múltiple en el tratamiento de la mujer infértil. La paciente de este caso clínico no tenía ninguno de estos antecedentes en su historia clínica.
La clínica del embarazo cornual...