historia clinica

U.M.S.N.H.

Escuela de enfermería y salud pública

PATOLOGÍA

Historia Clínica

Alumna: Flor Silvestre Sanchez Nepomuceno

Docente: Gladys Medina Romero

Sección: 3 Semestre: 5toHISTORIA CLÍNICA
La historia clínica es un documento médico-legal que surge del contacto entre el profesional de salud y el paciente en donde se recoge la información necesaria para la correctaatención a los pacientes.
Es un documento legal en el que vamos a recopilar todo lo que queramos conocer del paciente. Este interrogatorio nos permite información clara, ya que esto nos facilitara laverificación de datos del paciente.
La historia clínica consta de varios puntos importantes:
*Interrogatorio
*Exploración Física
*Diagnostico
*Tratamiento
*Evolución
*RecomendacionesINTERROGATORIO
1.- ficha de identificación del paciente: esta se obtiene en base a los datos requeridos por parte del médico tratante y son: nombre completo, edad, sexo, domicilio, teléfono, y demásparámetros requeridos.
*Cualidades de la entrevista: empatía, calidez, respeto, autenticidad.
2.-Padecimiento actual: lo que el paciente refiere en el momento de ingresar a la unidad médica.
*Síntomasgenerales. Anorexia, flojera (astenia), no tener fuerzas (adinamia)
* Antecedentes heredofamiliares: padres, hijos, abuelos.
*antecedentes personales no patológicos: alimentación, higiene, vivienda, etc.* Antecedentes personales patológicos: si fuma, si ingiere bebidas alcohólicas, etc.

EXPLORACIÓN FÍSICA
La exploración física debe ser sistemática, planeada y ordenada.
Conjunto deprocedimientos y habilidades que realiza el medico al paciente para obtener un conjunto de datos objetivos y subjetivos.

Auscultación: escuchar sonidos por medio de la exploración armada, y el estetoscopioes el instrumento utilizado para este procedimiento.
Inspección: La inspección médica es el método de exploración física del paciente que se efectúa por medio de la vista.
Percusión: La percusión...