historia clinica
Páginas: 5 (1015 palabras)
Publicado: 6 de septiembre de 2014
Nota u observaciones de enfermería
Nota de ingreso o admisión del usuario (Se hace cuando el usuario ingresa por primera vez a la institución de salud):
Se registran datos obtenidos de la valoración clínica inicial realizada al paciente por parte del personal de enfermería. En algunas instituciones existe un formato especial prellenado, que solo obliga a escribir unos pocos datos o arellenar cuadros con “x”; en otras instituciones no existe formato especial, por lo que se debe registrar la información en la hoja de observaciones de enfermería, quedando ésta, como la nota con que se inicia la hoja de observaciones de enfermería.
La nota de ingreso o admisión del usuario, debe hacerse teniendo en cuenta valoración clínica del usuario, que debe incluir la anamnesis ointerrogatorio y el examen físico o revisión por sistemas, así se obtiene la información necesaria para la atención del usuario, se describen y registran en forma objetiva las condiciones de salud de éste y se planea e individualiza el cuidado de enfermería.
La nota de admisión del usuario, debe contener los siguientes datos del usuario:
Datos de identificación: Edad, sexo, procedencia, cómo y conquién llega el usuario.
Motivo de consulta: Debe ir con las palabras del usuario, entre comillas, lo que el usuario relata sobre su enfermedad o sus signos y síntomas.
Enfermedad actual: En términos técnicos, se relatan las dolencias del usuario, desde hace cuánto tiempo las presenta, etc. Se registra la descripción clara y cronológica de los problemas que refiere el paciente, describiendolas características de los síntomas en cuanto a localización, duración, frecuencia, cantidad, gravedad, factores que agravan o alivian los síntomas.
Antecedentes personales: Se recoge información sobre las enfermedades que ha sufrido el usuario a lo largo de la vida, dentro de los antecedentes personales, se pueden encontrar: antecedentes patológicos (presencia de enfermedades como diabetes,cáncer, tuberculosis, hipertensión); antecedentes ginecobstétricos (edad de la menarquia, fecha última menstruación, características de los ciclo, número de embarazos, fecha último parto, planificación familiar, etc); inmunológicos (esquema de vacunación); quirúrgicos (busca identificar si el paciente ha sido sometido a algún procedimiento quirúrgico, debiéndose especificar la fecha, tipo deanestesia, complicaciones, etc); antecedentes personales y sociales (si toma licor, fuma, sustancias sicoactivas, dietas, costumbres, etc)
Antecedentes familiares: Se debe indagar sobre el estado de salud o causa de muerte de los familiares inmediatos (padres, abuelos, hermanos, tíos), las patologías por las que con mayor frecuencia se pregunta son: diabetes, hipertensión, enfermedadescardiovasculares, tuberculosis, cáncer, enfermedad cerebrovascular, asma, entre otras.
Examen físico o revisión cefalocaudal del usuario, que debe incluir signos vitales y medidas antropométricas.
Por último se registran los procedimientos que hubo que realizarle al usuario a su ingreso, como exámenes de laboratorio, canalización de venas, asepsias para procedimientos y su acomodo en la unidad.
Nota derecibo (al inicio del turno):
Se explica cómo se recibe el usuario en su unidad. Se hace con base en lo observado durante la valoración física del usuario. No es necesario registrar datos del turno anterior, pues estos quedaron condensados en la nota del compañero que entregó.
Recibo a xxxxx en su unidad, posición en que se encuentra, el estado emocional, estado de conciencia (si esnecesario) y una breve descripción de su estado físico en orden céfalo caudal, lo mas importante, lo que no sea normal, recordar venoclisis, drenes y sondas.
Ejemplo:
Recibo a don Pedro, en su unidad, sentado, tranquilo, conciente y orientado, mucosas orales húmedas, con oxígeno por cánula a 2 litros por minuto, no cianosis, sin disnea, abdomen blando, catéter heparinizado en miembro superior...
Nota de ingreso o admisión del usuario (Se hace cuando el usuario ingresa por primera vez a la institución de salud):
Se registran datos obtenidos de la valoración clínica inicial realizada al paciente por parte del personal de enfermería. En algunas instituciones existe un formato especial prellenado, que solo obliga a escribir unos pocos datos o arellenar cuadros con “x”; en otras instituciones no existe formato especial, por lo que se debe registrar la información en la hoja de observaciones de enfermería, quedando ésta, como la nota con que se inicia la hoja de observaciones de enfermería.
La nota de ingreso o admisión del usuario, debe hacerse teniendo en cuenta valoración clínica del usuario, que debe incluir la anamnesis ointerrogatorio y el examen físico o revisión por sistemas, así se obtiene la información necesaria para la atención del usuario, se describen y registran en forma objetiva las condiciones de salud de éste y se planea e individualiza el cuidado de enfermería.
La nota de admisión del usuario, debe contener los siguientes datos del usuario:
Datos de identificación: Edad, sexo, procedencia, cómo y conquién llega el usuario.
Motivo de consulta: Debe ir con las palabras del usuario, entre comillas, lo que el usuario relata sobre su enfermedad o sus signos y síntomas.
Enfermedad actual: En términos técnicos, se relatan las dolencias del usuario, desde hace cuánto tiempo las presenta, etc. Se registra la descripción clara y cronológica de los problemas que refiere el paciente, describiendolas características de los síntomas en cuanto a localización, duración, frecuencia, cantidad, gravedad, factores que agravan o alivian los síntomas.
Antecedentes personales: Se recoge información sobre las enfermedades que ha sufrido el usuario a lo largo de la vida, dentro de los antecedentes personales, se pueden encontrar: antecedentes patológicos (presencia de enfermedades como diabetes,cáncer, tuberculosis, hipertensión); antecedentes ginecobstétricos (edad de la menarquia, fecha última menstruación, características de los ciclo, número de embarazos, fecha último parto, planificación familiar, etc); inmunológicos (esquema de vacunación); quirúrgicos (busca identificar si el paciente ha sido sometido a algún procedimiento quirúrgico, debiéndose especificar la fecha, tipo deanestesia, complicaciones, etc); antecedentes personales y sociales (si toma licor, fuma, sustancias sicoactivas, dietas, costumbres, etc)
Antecedentes familiares: Se debe indagar sobre el estado de salud o causa de muerte de los familiares inmediatos (padres, abuelos, hermanos, tíos), las patologías por las que con mayor frecuencia se pregunta son: diabetes, hipertensión, enfermedadescardiovasculares, tuberculosis, cáncer, enfermedad cerebrovascular, asma, entre otras.
Examen físico o revisión cefalocaudal del usuario, que debe incluir signos vitales y medidas antropométricas.
Por último se registran los procedimientos que hubo que realizarle al usuario a su ingreso, como exámenes de laboratorio, canalización de venas, asepsias para procedimientos y su acomodo en la unidad.
Nota derecibo (al inicio del turno):
Se explica cómo se recibe el usuario en su unidad. Se hace con base en lo observado durante la valoración física del usuario. No es necesario registrar datos del turno anterior, pues estos quedaron condensados en la nota del compañero que entregó.
Recibo a xxxxx en su unidad, posición en que se encuentra, el estado emocional, estado de conciencia (si esnecesario) y una breve descripción de su estado físico en orden céfalo caudal, lo mas importante, lo que no sea normal, recordar venoclisis, drenes y sondas.
Ejemplo:
Recibo a don Pedro, en su unidad, sentado, tranquilo, conciente y orientado, mucosas orales húmedas, con oxígeno por cánula a 2 litros por minuto, no cianosis, sin disnea, abdomen blando, catéter heparinizado en miembro superior...
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