historia clinica

FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACLA
CARRERA DE MEDICO CIRUJANO
MODULO DE PRACTICA CLINICA

REQUISITOS PARA PRESENTACIÓN Y ENTREGA DE HISTORIAS CLINICA
EL TRABAJO DEBE LLEVAR :



CARÁTULA
INDICE
HISTORIA CLINICA COMPLETA DESARROLLADA POR EL ALUMNO (NO FOTOCOPIAS DE OTRAS INSTITUCIONES O RESÚMENES CLÍNICOS)
RESUMEN CLINICO
DESARROLLO DEL TEMA PRINCIPAL MOTIVO DE LA HISTORIACLÍNICA
HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD DEL PACIENTE
BIBLIOGRAFÍA COMPLETA




























}

HISTORIA CLINICA
ORDEN DE REDACCIÓN

INTERROGATORIO:

FICHA DE IDENTIFICACIÓN
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
ANTECEENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
GENERALES
ESPECIFICOS
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
ANTECEDENTESGINECOOBSTETRICOS O ANDROLÓGICOS
PADECIMIENTO ACTUAL
- FECHA DE INICIO
- SÍNTOMAS PRINCIPALES CADA UNO CON SU SEMIOLOGIA
- EVOLUCION CRONOLÓGICA DEL PADECIMIENTO ACTUAL
- ESTADO EN QUE SE ENCUENTRA AL MOMENTO EN QUE ES
VISTA POR EL MÉDICO QUE ELABORA LA HISTORIA CLÍNICA
SÍNTOMAS GENERALES
INTERROGATORIOPOR APARATOS Y SISTEMAS


EXPLORACIÓN FÍSICA:

SIGNOS VITALES
ANTROPOMETRÍA
INSPECCION GENERAL
CABEZA
CUELLO
TORAX
ABDOMEN
MIEMBROS PÉLVICOS Y TORACICOS
COLUMNA VERTEBRAL
GENITALES MASCULINOS O FEMENINOS
PIEL Y TEGUMENTOS

DIAGNOSTICOS
- PIRÁMIDE DIAGNOSTICA
PRONOSTICO
TRATAMIENTO




















UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO


FACULTADDE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA

CARRERA DE MEDICO CIRUJANO


PRÁCTICA CLINICA

C.U.S.I. IZTACALA






HISTORIA CLINICA SISTEMA DIGESTIVO

Tema:

Nombre del Alumno:

Profesores:
Dr. Rafael Roldan Rivera
Dr. Federico Alberto Rendón Novoa











FECHA DE ENTREGA: 26-09-02










FICHA DE IDENTIFICACIÓN

1. Tipo de interrogatorio: Directo2. Nombre: RCRL
3. Sexo: masculino
4. Edad: 19 años
5. Fecha de nacimiento: 03-abril-1981
6. Lugar de nacimiento: Tulancingo, Hidalgo
7. Nacionalidad: mexicana
8. Raza: mestiza
9. Estado civil: soltero
10. Religión: católica
11. Lugar de Residencia: Naucalpan, Edo. De Méx.
12. Domicilio actual: Nueces #30 Brisas, Naucalpan, Edo. De Méx
13. Teléfono: 53625762
14. Ocupación: estudiante15. Escolaridad: 6º. Semestre de bachillerato
16. Persona responsable: María LN (madre)
17. Dirección y teléfono de la persona responsable: mismos datos que el paciente
18. Médico responsable: Dr. Joaquín Fuentes (médico familiar)
19. Nombre de quién elaboró la Historia Clínica: (estudiante de 4º. semestre de la carrera de Médico Cirujano)
20. No. Expediente: 01
21. Fecha y hora deelaboración: 16/06/01 a las 13:30 hrs.
22. Razón social: FES Iztacala CUSI Iztacala


Firma de quien elaboró la ficha: ___________________________________

II. ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

Abuelos Paternos
Abuelos Maternos
Padres
Hermanos
Otros familiares Directos
La abuela paterna padece de hipertensión arterial diagnosticada por facultativo hace 10 años y controlada por el mismocon antihipertensivos sin que se hallan presentado complicaciones. Abuelo paterno finado a los 62 años, se desconoce causa de muerte.
Abuela materna finada a los 55 años a causa de insuficiencia renal aguda. Abuelo materno finado a los 30 años, no se proporciona la causa de muerte.
Padre de 55 años que goza de buena salud. Madre de 45 años que padece asma desde los 15 años diagnosticada porfacultativo y tratada desde entonces por médico familiar controlándose con broncodilatadores en aereosol, sin haber presentado exacerbaciones en los últimos 10 años.
El paciente no tiene hermanos y no se proporcionan datos de otros familiares

Enfermedades Herditarias:
hipertensión arterial
asma bronquial

Enfermedades congénitas:
Ninguna

Enfermedades de predisposición familiar:...