historia clinica

HISTORIA CLINICA
1.
Ficha de Identificación
2.
Antecedentes heredo familiares
3.
Antecedentes personales no patológicos
4.
Antecedentes personales patológicos
5.
Padecimiento actual
6.
Interrogatorio por aparatos y sistemas
7.
Exploración física (habitus exterior, signos vitales, datos de cabeza, cuello, tórax, abdomen,extremidades y genitales)
8.
Resultados previos y actuales deestudios de laboratorio, gabinete y otros
9.
Terapéutica empleada y resultados obtenidos (medicamento, vía, dosis, periodicidad)
10.
Diagnóstico(s) o problemas clínicos
11.
Nombre completo, cédula profesional y firma del médico

Historia Clínica.
Deberá elaborarla el personal médico y otros profesionales del área de la salud, de acuerdo con las necesidades específicas de información decada uno de ellos en particular, deberá tener, en el orden señalado, los apartados siguientes:
6.1.1 Interrogatorio.- Deberá tener como mínimo: ficha de identificación, en su caso, grupo étnico, antecedentes heredo-familiares, antecedentes personales patológicos (incluido uso y dependencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas, de conformidad con lo establecido en la NormaOficial Mexicana, referida en el numeral 3.12 de esta norma) y no patológicos, padecimiento actual (indagar acerca de tratamientos previos de tipo convencional, alternativos y tradicionales) e interrogatorio por aparatos y sistemas;
6.1.2 Exploración física.- Deberá tener como mínimo: habitus exterior, signos vitales (temperatura, tensión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria), peso y talla,así como, datos de la cabeza, cuello, tórax, abdomen, miembros y genitales o específicamente la información que corresponda a la materia del odontólogo, psicólogo, nutriólogo y otros profesionales de la salud;
6.1.3 Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros;
6.1.4 Diagnósticos o problemas clínicos;
6.1.5 Pronóstico;
6.1.6 Indicación terapéutica.
6.2 Nota deevolución.
Deberá elaborarla el médico cada vez que proporciona atención al paciente ambulatorio, de acuerdo con el estado clínico del paciente. Describirá lo siguiente:
6.2.1 Evolución y actualización del cuadro clínico (en su caso, incluir abuso y dependencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas);
6.2.2 Signos vitales, según se considere necesario.
6.2.3 Resultadosrelevantes de los estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento que hayan sido solicitados previamente;
6.2.4 Diagnósticos o problemas clínicos;
6.2.5 Pronóstico;
6.2.6 Tratamiento e indicaciones médicas; en el caso de medicamentos, señalando como mínimo la dosis, vía de administración y periodicidad.
6.3 Nota de Interconsulta.
La solicitud deberá elaborarla el médico cuando serequiera y quedará asentada en el expediente clínico. La nota deberá elaborarla el médico consultado y deberá contar con:
6.3.1 Criterios diagnósticos;
6.3.2 Plan de estudios;
6.3.3 Sugerencias diagnósticas y tratamiento; y
6.3.4 Los demás que marca el numeral 7.1 de esta norma.
 
6.4 Nota de referencia/traslado.
De requerirse, deberá elaborarla un médico del establecimiento y deberáanexarse copia del resumen clínico con que se envía al paciente, constará de:
6.4.1 Establecimiento que envía;
6.4.2 Establecimiento receptor;
6.4.3 Resumen clínico, que incluirá como mínimo:
6.4.3.1 Motivo de envío;
6.4.3.2 Impresión diagnóstica (incluido abuso y dependencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas);
6.4.3.3 Terapéutica empleada, si la hubo.
7 De las notasmédicas en urgencias
7.1 Inicial.
Deberá elaborarla el médico y deberá contener lo siguiente:
7.1.1 Fecha y hora en que se otorga el servicio;
7.1.2 Signos vitales;
7.1.3 Motivo de la atención;
7.1.4 Resumen del interrogatorio, exploración física y estado mental, en su caso;
7.1.5 Resultados relevantes de los estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento que hayan sido...