HISTORIA CLINICA

Usos de la Historia Clínica
Es un instrumento destinado fundamentalmente a garantizar una asistencia adecuada al paciente. Los profesionales asistenciales del centro que realizan el diagnostico o el tratamiento del paciente tienen acceso a la historia clínica de este como instrumento fundamental para su adecuada asistencia.
Característica de la Historia Clínica
Confidencial: Es la reserva quedebe mantener el grupo o equipo de salud respecto del estado de salud y a la condición misma de una persona para así garantizar el derecho a la intimidad. El secreto médico es uno de los deberes principales del ejercicio médico, que desde su origen aun mantiene su vigencia. La obligación de secretos es uno de los temas del derecho sanitario que más preocupa dada la creciente dificultad de sumantenimiento, el secreto noes absoluto, en la práctica médica pueden surgir situaciones de conflicto entre el deber de secreto y el principio de beneficencia del médico, fuerte protección legal del derecho a la intimidad. La confidencialidad e intimidad y la historia clínica, son temas que se relacionan. La historia clínica es el soporte documental biográfico de la asistencia sanitaria administrada aun paciente, por lo que es el documento más privado que existe una persona. El problema médico-legal más importante que se plantea es el quebrantamiento de la intimidad y confidencialidad del paciente y los problemas vinculados a suceso, favorecidos por el tratamiento informatizado de los datos
Segura: Debe constar la identificación del paciente así como de los facultativos y personal sanitarioque intervienen a lo largo del proceso asistencial.
Disponible: Aunque debe preservarse la confidencialidad y la intimidad de los datos en ella reflejada, debe ser así mismo un documento disponible, facilitándose en los casos legalmente contemplados, su acceso y disponibilidad.
Única: La historia clínica debe ser única para cada paciente por la importancia que ocasiona mediante el ente y lalabor asistencial, la gestión y economía sanitaria, siendo uno de los principios reflejados en el artículo 61 de la Ley General de Sanidad.
Legible: Una historia clínica mal ordenada y difícilmente inteligible perjudica a todos, a los médicos, porque dificulta su labor asistencial y a los pacientes por los errores que pueden derivarse de una inadecuada interpretación de los datos contenidos en lahistoria clínica.
Requisitos de la Historia Clínica
Veracidad: La historia clínica, debe caracterizarse por ser un documento veraz, constituyendo un derecho del usuario. El no cumplir tal requisito puede incurrirse en un delito tipificado en el actual Código Penal como un delito de falsedad documental.
Exacta
Rigor técnico de los registros: Los datos en ella contenida deben ser realizados concriterios objetivos y científicos, debiendo ser respetuosa y sin afirmaciones hirientes para el propio enfermo, otro profesional o bien hacia la institución.
Coeternidad de registros: La historia clínica debe realizarse de forma simultánea y coetánea con la asistencia prestada al paciente.
Completa: Debe contener datos suficientes sobre la patología del paciente, debiéndose reflejar en ella todaslas fases médico-legales que comprenden todo acto clínico-asistencial. Así mismo, debe contener todos los documentos integrantes de la historia clínica, desde los datos administrativos, informe de asistencia, etc.
Identificación del profesional: Todo facultativo o personal sanitario que intervenga en la asistencia del paciente, debe constar su identificación, con nombre y apellidos de formalegible, rúbrica y número de colegiado.
Importancia de la Historia Clínica
La información recogida y ordenada en la historia clínica es un registro de datos imprescindible para desarrollo de actividades de:
Docencia e investigación
Evaluación de la calidad asistencial
Administrativa
Médico-legal
Métodos de archivo de la Historia Clínica
Método convencional: orden numérico ascendente, volumen...