Historia clinica
Páginas: 3 (732 palabras)
Publicado: 20 de agosto de 2010
HISTORIA CLINICA
FECHA: 6de agosto 2010 HORA: 10:15 am
NOMBRE: M.L.C.
IDENTIFICACIÓN: -----------
EDAD: 34 años
SEXO: Femenino
ESTADO CIVIL: soltera
RELIGIÓN: Creyente
ORIGEN:Aracataca/Magdalena
RESIDENCIA: Santa Marta/Magdalena
OCUPACIÓN: Ama de casa
FUENTE DE INFORMACIÓN: Paciente
CONFIABILIDAD: Buena
NOMBRE DEL REGISTRADOR:
NOMBRE DEL HOSPITAL: Hospital UniversitarioFernando Troconis
MOTIVO DE CONSULTA:
Dolor abdominal,cefalea y presión alta.
EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:
Cuadro clínico de aproximadamente veinte (20) días de evolución caracterizado pordolor abdominal que aparece de manera insidiosa en region periumbilical y que se irradia hacia el hipogastrio , se exacerba con el levantamiento de objetos pesados y mejora con la administraciónde analgesicos (Ibuprofeno, dosis no especificada). Aumento de intensidad aproximadamente en los ultimos cinco (5) dias , El cuadro se acompaña de cefalea tensional que inicia de manera insidiosa enla nuca que mejora con la administración naproxeno a dosis no especificada. Motivo por el cual consulta.
REVISIÓN POR SISTEMAS
Síntomas Generales: refiere hiporexia, astenia y nauseas, niegainsomnio, fiebre, escalofrío y adinamia.
Cabeza: Niega historia de traumatismos.
Ojos: No refiere dolor, disminución de la agudeza visual, congestión, edema, secreción conjuntival,inflamaciones, traumas ni glaucoma.
Oídos: No cita secreciones, inflamaciones, disminución de la agudeza auditiva ni tinnitus.
Nariz: no menciona epistaxis, obstrucción, sinusitis, rinitis o pérdida delolfato.
Boca: Niega presentar dolor dentario, sangrado, gingivitis, ulceraciones ni pérdida del gusto.
Garganta: sin manifestaciones de disfagia, afonía o disfonía, amigdalitis ni ronquera.
Cuello:Ausencia de: dolor, adenopatías ni agrandamiento de tiroides.
Mamas: Sin masas ni adenopatías palpables.
Cardio-respiratorio: Niega palpitaciones, expectoraciones. No refiere soplos cardíacos....
FECHA: 6de agosto 2010 HORA: 10:15 am
NOMBRE: M.L.C.
IDENTIFICACIÓN: -----------
EDAD: 34 años
SEXO: Femenino
ESTADO CIVIL: soltera
RELIGIÓN: Creyente
ORIGEN:Aracataca/Magdalena
RESIDENCIA: Santa Marta/Magdalena
OCUPACIÓN: Ama de casa
FUENTE DE INFORMACIÓN: Paciente
CONFIABILIDAD: Buena
NOMBRE DEL REGISTRADOR:
NOMBRE DEL HOSPITAL: Hospital UniversitarioFernando Troconis
MOTIVO DE CONSULTA:
Dolor abdominal,cefalea y presión alta.
EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:
Cuadro clínico de aproximadamente veinte (20) días de evolución caracterizado pordolor abdominal que aparece de manera insidiosa en region periumbilical y que se irradia hacia el hipogastrio , se exacerba con el levantamiento de objetos pesados y mejora con la administraciónde analgesicos (Ibuprofeno, dosis no especificada). Aumento de intensidad aproximadamente en los ultimos cinco (5) dias , El cuadro se acompaña de cefalea tensional que inicia de manera insidiosa enla nuca que mejora con la administración naproxeno a dosis no especificada. Motivo por el cual consulta.
REVISIÓN POR SISTEMAS
Síntomas Generales: refiere hiporexia, astenia y nauseas, niegainsomnio, fiebre, escalofrío y adinamia.
Cabeza: Niega historia de traumatismos.
Ojos: No refiere dolor, disminución de la agudeza visual, congestión, edema, secreción conjuntival,inflamaciones, traumas ni glaucoma.
Oídos: No cita secreciones, inflamaciones, disminución de la agudeza auditiva ni tinnitus.
Nariz: no menciona epistaxis, obstrucción, sinusitis, rinitis o pérdida delolfato.
Boca: Niega presentar dolor dentario, sangrado, gingivitis, ulceraciones ni pérdida del gusto.
Garganta: sin manifestaciones de disfagia, afonía o disfonía, amigdalitis ni ronquera.
Cuello:Ausencia de: dolor, adenopatías ni agrandamiento de tiroides.
Mamas: Sin masas ni adenopatías palpables.
Cardio-respiratorio: Niega palpitaciones, expectoraciones. No refiere soplos cardíacos....
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