Historia Clinica

HOSPITAL GENERAL DARIO FERNÁNDEZ
Historia clínica

Fecha de ingreso.- 23 -febrero-2011 Cama.- 6
Ficha de identificación
Nombre.- HERNÁNDEZ GUERRERO ANTOLIN MAURICIO
Cédula.- HEVA651022/5
Edad.-79 años
Sexo.-MASCULINO
Ocupación.- jubilado
Escolaridad.- primaria completa
Lugar de nacimiento.- Guerrero
Residencia.- Distrito federal
Religión.-Católica
Edo. Civil.- viudoInterrogatorio.- mixto

Servicio.- Medicina Interna

• Antecedentes Heredofamiliares
Padre finado por patología prostática no específicada, madre por complicaciones de hernia sin especificar..
3 hermanos de los cuales 2 mujeres de las cuales una portadora de Hipertensión arterial sistémica en tratamiento sin especificar y un hombre.
Hijos 7 de los cuales 3 hombres y 4 mujeres aparentemente sanos.Antecedentes endocrinológicos, HTA, fímicos, alergias, asma, psiquiátricos, convulsiones, cardiopatías, enfermedades autoinmunes, artritis, enfermedades de transmisión sexual, luéticos interrogados y negados.

• Antecedentes personales No patológicos
Vivienda.- Vive en casa propia de dos pisos con 6 habitaciones la cual esta construida con materiales perdurables, techo y piso de cemento,bien iluminada y bien ventilada. Cuenta con los servicios de agua, luz, gas, recolección de basura, calles pavimentadas y drenaje. Convivencia con perro extradomiciliario.
Vive con tres hijos con nuera y dos nietos.
Niega hacinamiento y promiscuidad.
Alimentación.- 3 comidas al día en poca cantidad, dieta para hipertenso, diabético con enfermedad renal crónica.
Higiene.- : Baño una vez cada 3días, cambio de ropa en igual frecuencia, aseo oral poco frecuente, lavado de dientes en dos veces por día , cuenta con placa dental arriba y abajo la cual lava una solo vez al día.
Inmunizaciones.- refiere completas
Recreación.- no refiere realizar actividades.
Toxicomanias.-
enolismo: positivo durante 25 años hasta llegar al estado de embriaguez. Remitido desde hace 10años.
Otras toxicomanias negadas.
Exposiciín a neumotóxicos por aproximadamente 15 años.

• Antecedentes Personales patológicos
Diebetes mellitus tipo 2 : de 15 años de diagnostico sin tratamiento actualmente., portador de Hipértensión arterial sistemica: de 15 años de evolución tratada con isososrbide 1 x 12, Norvas enc aso necesario, metoprolol ½ tab cada 24 horas,furosemide 40mg cada 24 hrs, Almagato 1 cucharada cada 8 horas, cinitaprida 1 x 8, bloprotec 1 x 24, Insuficiencia renal crónica : desde hace 1 año en tratamiento sustitutivo con hemodiálisis cada 3 o 4 días.
Alérgicos: Interrogados y negados.
Transfusionales: Interrogados y negados.
Quirúrgicos: Interrogados y negados
Traumáticos: fractura costal.

Antecedentes andrológicos
Norefiere.

• Padecimiento actual
Inicia su padecimiento el día 21 de febrero por presentar temblor generalizado, con movimientos involuntarios de cabeza y bazos, con asco, anorexia, adinamia, y refiere una TA tomada por hijo de 200/160,


• Interrogatorio por aparatos y sistemas
• Aparato respiratorio.-, rinorrea, epistaxis, disfonía, tos, expectoración, dolor toráxico, vómica, cianosis,disnea, bronquitis, interrogados y negados.
• Sistema nervioso.-cefaleas, perdida del estado de conciencia, convulsiones, parecías, parestesias, plejias, movimientos anormales, anomalías en la marcha interrogados y negados.
• Órganos de los sentidos.-miopía, hipermetropía, fosfenos, dolor ocular, acucia, hipoacusia, otalgia, hiposmia, anosmia, cacosmia, alteraciones del sentido del gusto,hiperestesia, hipostesia, interrogados y negados.
• Sistema músculoesquelético .-dolor óseo, dolor muscular, limitación de movimiento, deformidades osteoarticulares, dolor articular, interrogados y negados
• Piel y anexos.- alteraciones de la piel y uñas, prurito, dolor, coloración de la piel, dolor de piel, ulceraciones, masas, erupciones, interrogados y negados
• Hemático y linfático.- Palidez,...