Historia Clinica

Oftalmologica

HISTORIA CLINICA
Fecha: 23/Octubre/2012 Hora: 11:00am
Nombre: José Luis Canto UC Fecha de nacimiento: 25 de Mayo de 1960 Sexo: Masculino Edad: 62 años Ocupación: EmpleadoResidencia: San Francisco de Campeche, Campeche. Teléfono: ------------- Escolaridad: Licenciatura Religión: Católica Estado Civil: Casado

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:

Abuelo Paterno: Negado
Abuela Paterna: Negado
Abuelo Materno: Negado
Abuela Materna: Negado
Padre: Negado
Madre: Negado
Hijos: 3, NegadaEnfermedad
Familiar de Importancia: Negado

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:
Vivienda: Casa propia, de 4 piezas, cohabitando 4 personas, Piso y Paredes de Cemento, Techo de Cemento excepto la de la cocina que es Lámina de Asbesto, Baño Extradomiciliario, Buena Ventilación, cuenta con todos los servicios de Urbanización (agua, luz, gas, drenaje), zoonosis negada.
Dieta: Pollo 5/7, Pescado3/7, Res y Puerco 1/15, Frijoles 3/7, Tortillas 4-5 al día. Jugos Naturales Diario. Agua: 1 Litro aproximadamente.
Higiene: Baño 3 veces al día con respectivo cambio de ropa. Lavado de Dientes 3 veces al día después de cada alimento. Lavado e higiene de manos, antes y después de comer.
Ejercicio: Actualmente no realiza ningún tipo de ejercicio.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICO:Hospitalizaciones previas: refiere por policontunción hace 20 años
Intervenciones quirúrgicas: Negadas
Transfusiones: Negadas.
Traumatismos: Negados
Inmunizaciones: Desconoce, aunque afirma a ver recibirlas, pero no presenta carnet de vacunación para comprobarlo en estos momento.
Enfermedades de la infancia (exantemáticas): Negadas
Enfermedades Crónicas Degenerativas: negadas.

ALERGIAS:
NegadasANTECEDENTES OFTALMOLÓGICOS
*el paciente Refiere un golpe en la zona orbitaria, específicamente la parte superior temporal izquierda, con una cadena a la edad de 20 años.
*de igual forma refiere, un golpe en la misma zona que la anterior pero con una Manguera Gruesa de Gas hace aproximadamente 20 años atrás.

PADECIMIENTO ACTUAL
Paciente que acude por presentar disminución de la Agudeza Visualcon una evolución desde hace 3 años. También menciona presentar Sensación de Cuerpo extraño en el Ojo izquierdo y ardor en el ojo derecho que viene presentando desde hace muchos meses. Refiere que la visión gradualmente se le fue disminuyendo y consulto con los de la óptica para que le gradúen unos lentes, con los cual actualmente usa. Refiere que hace un año consulto a un Médico Privado el cual leDiagnostico Catara en ambos ojos y que se le tenían que operar con urgencias, al perder un programa que le patrocinaría la operación decide pedir una segunda opinión sobre su padecimiento.

SIGNOS VITALES |
Tensión Arterial | Temperatura | Frecuencia Respiratoria | Frecuencia Cardiaca |
110/80 | 36.5 | 21 | 78 |
PESO68Kgs | TALLA161Cms |

EXPLORACIÓN OFTALMOLÓGICA
AGUDEZA VISUAL:Ojo Derecho: 20/200 con corrección 20/50
Ojo Izquierdo: 20/200 con corrección 20/40
ANEXOS OCULARES:
Cejas: Integras en ambos lados, con buena distribución, sin datos de lesiones ni anormalidades.
Parpados: *Superior: Íntegros, con buena coloración sin datos de daños o lesiones, parpadeo espontaneo reflejo y voluntario presentes, al invertirlos no se encuentran papilas, mucosa con buenacoloración, pestañas integras con buena implantación y coloración. *Inferiores: Integras, sin datos de lesiones o heridas, se observa una leve inflamación e hiperemia leve, y al acercarse, se logra observa descamaciones en las bases de las pestañas, a la presión, no hay salida de secreciones.
Glándula y Conducto lagrimal: la glándula no presenta inflamación, ni secreción anómala, Conducto Lagrimal...