historia clinica

CASOS CLINICOS

DEPRESION E HIPERTENSION ARTERIAL

RESUMEN DE LA HISTORIA CLÍNICA INDIVIDUAL
Nombre: María
Edad: 45 años
Lugar de nacimiento: Madrid- España
Fecha de nacimiento: 28 de abrilde 1957
Estado civil: casada
Escolaridad: secretaria bilingüe
Ocupación: empleada


Antecedentes personales no patológicos
Casa habitación. Bien iluminada y ventilada, todos los serviciosintradomiciliarios y públicos. Hábitos alimenticios. Tres comidas al día, bien balanceadas, suficientes en calidad y cantidad. Inmunizaciones. Completas.
Toxicomanías. Tabaquismo, dejó de fumar porhipertensión arterial, hace cuatro años, alcoholismo negativo, adicciones negado.

Antecedentes personales patológicos.
Varicela al año de edad, hipertensión arterial esencial, traumatismo lumbar,Hernia lumbar L4- L5 con intervención quirúrgica en 1998 con evolución lenta.

Antecedentes ginecoobstétricos.
Menarca a los 15 años, ritmo 28x5 eumenorreica, inicio de vida sexual a los 20 años, unapareja sexual, gesta 3, para 3, abortos ninguno, cesáreas ninguna, se controló con anticonceptivos orales hasta hace 2 años.

Padecimiento actual.
Acude por control de hipertensión arterialesencial, refiriendo cefalea ocasional agravada por situaciones de estrés y ansiedad. También se queja de sensación de angustia y en ocasiones malestar general que cree se debe a problemas en el trabajo.Interrogatorio por aparatos y sistemas.
Presenta lumbalgia desde los 38 años

Exploración física
Somatometría : Estatura: 1.61 m; Peso actual: 79 kg; IMC: 30,5
Signos vitales: Pulso: 80p/min; Frecuencia respiratoria: 16 p/min; Frecuencia cardiaca: 80 p/min Temperatura: 36.5; T.A: 150/95
Exploración física: Paciente del sexo femenino de 45 años, edad aparente similar a la cronológica,bien orientada en tiempo, lugar y persona, con lenguaje coherente, cooperadora al interrogatorio y a la exploración física.
Cabeza, cuello, extremidades superiores, abdomen, genitales, piel y...