historia clinica

Historia clínica # 3

Fecha: de septiembre de 2014
Hora: 4:00 pm
Cama: 203-2

Anamnesis:

Identificación:
Nombre: Maria Carlina Ciro Zuleta, edad: 90 años, raza: mestiza, sexo: femenino, estado civil: soltera, ocupación: ama de casa, fecha de nacimiento: 12 de julio de 1924, lugar de nacimiento: Itüango - Antioquia, lugar de residencia: robledo, número de hijos: 0, religión: católico,escolaridad: tercero de primaria, seguro de salud: régimen subsidiado.
Fuente de la historia: Maria Carlina Ciro Zuleta y Maria Eugenia Roldan (pariente lejana), confiable.

Motivo de consulta: “dolor torácico”

Enfermedad actual: cuadro clínico de 20 días de evolución consistente en dolor torácico tipo opresivo, inicio progresivo y en reposo, intensidad 7/10 en la escala del dolor,referido a región posterior del tórax que no mejora con acetaminofén (1g), cambios de posición o reposo, asociado a disnea de medianos esfuerzos y palpitaciones. Niega sincope y diaforesis.

Revisión por sistemas:
Generalidades: la paciente refiere astenia, adinamia, insomnio y diaforesis. Niega cambios en el peso, fiebre subjetiva, escalofríos, somnolencia, ansiedad y prurito.
Cabeza: refierecefalea hemicraneal izquierda que se refiere a mandibula, mareo, alopecia y disminucion de la memoria. Niega vértigo, convulsiones, temblor, plejía, paresia, parestesia, sensibilidad, cambios en la conducta, alteración en la marcha y tics.
Ojos: la paciente refiere xeroftalmia, ardor, dolor en ojo derecho.Niega deterioro de la agudeza visual, epifora, prurito, fotofobia, diplopía, escotomas,sensación de cuerpo extraño, secreciones, uso de lentes, nistagmus y alucinaciones
Oídos: refiere tinitus.Niega deterioro de la agudeza auditiva auditiva, prurito, otorragia, otorraquia, otorrea, otalgia y vértigo.
Nariz: niega alteraciones en el olfato, obstrucción, rinorrea, estornudos, dolor y rinolalia.
Boca y orofaringe: Niega ulceras, xerostomía, ardor, sialorrea, halitosis, ageusia,odinofagia, disfagia, disfonía, afonía, glosalgia y polidipsia.
Cuello: refiere disminución de la movilidad y dolor.Niega inflamación, masas y pulsaciones.
Axilas: niega masas o dolor.
Mamas: niega dolor secreciones alteraciones en piel y masas.
Respiratorio: refiere tos no productiva y disnea de pequeños esfuerzos. Niega dolor torácico y dolor pleurítico.
Corazón: refiere palpitaciones. Niega dolorprecordial, edema, cianosis, sincope, lipotimia y claudicación.
Abdomen: refiere anorexia y vomito. Niega cambios en la forma o en la consistencia abdominal, dolor, llenura postprandial, dispepsia, pirosis, flatulencias, cólicos, esteatorrea, constipación, rectorragia, pujo, tenesmo fecal, prurito anal, polifagia, eructo, hipo y disquesia.
Urinario: niega nicturia, tenesmo vesical,incontinencia vesical, retención urinaria, urgencia urinaria, dubitación, disuria, pujo, goteo postmiccional, cambios en el color y olor de la orina, hematuria, cambios en la frecuencia urinaria, oliguria, anuria y poliuria.
Genitales femeninos: niega flujo vaginal, prurito vaginal, ulceras, alteración anatómica, masas, condilomas, secreciones, dolor, y chancros.
Hemolinfopoyetico: refiere palidez. Niegaictericia, sangrados y adenomegalia.
Endocrino: niega intolerancia al frio, intolerancia al calor, cambio de peso y bocio.
Osteomuscular: refiere dolor oseo niega paresia, parestesia, cojera, espasmos, mialgia, eritema, edema, trauma, crepitación y rigidez matutina.
Piel y anexos: niega ictericia, rubor facial, xerodermia, prurito, sangrados, equimosis, pigmentaciones y exantemas.Antecedentes personales:
Patológicos: hipertensión arterial diagnosticada hace 14 años.
Alergias: niega alergias a medicamentos o alimentos.
Quirúrgicos: trabeculoplastia.
Transfusiones: niega transfusiones.
Accidentes importantes: niega accidentes.
Toxicológicos: refiere cocinar con leña “toda la vida”. Niega consumo de tabaco, alcohol y drogas o alucinógenos.
Trasplantes: niega trasplantes....