historia clinica

HISTORIA CLINICA

FECHA:
NOMBRE COMPLETO:
DIRECCION:
EDAD: TELEFONO:
FECHA DE NACIMIENTO:
OCUPACION:
ESTADO CIVIL:
NACIONALIDAD:
NOMBRE DE LA PERSONA ENCARGADA:


1: MOTIVO DECONSULTA:


2: ANTECEDENTE DE ENFERMEDAD ACTUAL:
¿Cuándo comenzó este problema?


¿A qué lo atribuye?

¿Cómo han intentado solucionarlo entre familia?

3: ANTEDECENTES PERSONALES:
Estadosomático del paciente actual y enf. Pasadas relevantes:

Otros problemas emocionales anteriores del paciente:

Hábitos de salud: comida, sueño, ejercicio….

Desarrollo socio afectivo (relacionescon otros adultos, hijos)

4: ANTECEDENTES FAMILIARES:
Composición familiar: componentes, parentesco, edades y profesión:

Antecedentes somáticos actuales y pasados.

Problemassocioeconómicos.

Problemas familiares y conyugales.

5: PERSONALIDAD BASICA:
Como describe su carácter, su manera de ser.

Con que familiar se identifica más.

Que normas se exige.
Qué proyectos tiene afuturo.

¿Tiene preocupaciones, de que tipo?



EXAMEN DEL ESTADO MENTAL:
A) DESCRIPCION GENERAL
1. APARIENCIA GENERAL

2. CONDUCTA Y ACTIVIDAD MOTORA

3. ACTITUD HACIA EL EXAMINADOR

B)LENGUAJE: (TONO, VELOCIDAD, ALTERACIONES DEL LENGUAJE)

C) HUMOR, SENTIMIENTOS Y AFECTO

D) ALUCINACIONES PERCEPTIVAS

E) PROCESO DEL PENSAMIENTO

PRODUCTIVIDAD:

CONTINUIDAD DEL PENSAMIENTO:ORIENTACION:
MEMORIA:
CONTROL DE IMPULSOS:
JUICIO CRÍTICO:
INSIGHT:
F) CONFIABILIDAD:
4.
HISTORIA FAMILIAR/ GENOGRAMA:

Test de trastorno por estrés postraumático (TETP)
¿Ha pasadousted por una experiencia traumática y de mucho peligro?
Por favor marque a continuación los problemas que tenga a posteriori del hecho.
1- Siento que la horrible experiencia que sufrí, está ocurriendootra vez
Sí  
No 
 
2-Esta sensación me viene a menudo sin que me dé cuenta
Sí  
No 
 
3-Tengo pesadillas y recuerdos horribles de lo que sucedió
Sí  
No 
 
4-Me mantengo lejos de los...