Historia Clinica

Páginas: 2 (256 palabras) Publicado: 18 de noviembre de 2012
HISTORIA CLÍNICA

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

|NOMBRE: |
|FECHADE ELABORACION: |CAMA: |EDAD: |
|FECHA DE NACIMIENTO: |SEXO:|ESTADO CIVIL: |
|LUGAR DE PROCEDENCIA: |RELIGION: |TIEMPO DE RESIDENCIA:|
|FUENTE INFORMACION: |ELABORO: |

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:

|PADRE |
|MADRE|
|HERMANOS|
|HIJOS |

PARA PACIENTESPEDIATRICOS:
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|ANTECEDENTES DEL PADRE|
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