Historia Clinica

1. DESCRIBA LAS PARTES DE QUE CONSTA UNA HISTORIA CLÍNICA.
Al registrar la información, se debe anotar la fecha y, eventualmente, la hora (la situación del paciente puede haber cambiado de un día aotro).

Las secciones que forman parte de la historia clínica son:

1) IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE: nombre y la edad, seguro de salud, teléfono, actividad o profesión, etc.

2) PROBLEMAPRINCIPAL O MOTIVO DE CONSULTA: En esta parte se menciona el motivo por el cual la persona consulta. Es una mención breve que permite decir en forma resumida cuál es la naturaleza del problema. Porejemplo: “El paciente consulta por fiebre de 5 días”, o “…por presentar deposiciones de color negro (o melena)”, etc.

3) ENFERMEDAD ACTUAL O ANAMNESIS PRÓXIMA: Parte más importante de la historia clínica.En esta sección se precisa qué le ha pasado al paciente. Se mencionan en forma ordenada los distintos síntomas que la persona ha presentado. En ocasiones, es conveniente mencionar también aquellasmanifestaciones que, pudiendo haber estado presente, no están. La información se ordena en forma cronológica. Si son varios los problemas, se precisan en párrafos diferentes.
Es conveniente, antes decomenzar a relatar las manifestaciones señalar algunos antecedentes. No se deben mencionar diagnósticos que no estén bien fundamentados, ya que esto puede facilitar que un error se perpetúe.
4)ANTECEDENTES O ANAMNESIS REMOTA: En esta parte se mencionan distintos antecedentes ordenados según su naturaleza. Se tienden a ordenar de la siguiente forma:
Antecedentes mórbidos (médicos, quirúrgicos,traumatismos): Incluye enfermedades, operaciones y traumatismos que el paciente ha tenido a lo largo de su vida. Se indican aquellas patologías más importantes. Si en la anamnesis se mencionó algunaenfermedad que tenía el paciente, en esta sección se entregan más detalles: desde cuánto tiene la enfermedad, cómo ha evolucionado, con qué se trata. También se menciona antecedentes de transfusiones...