Historia Clinica

Objetivo: considerar los exmaenes, los métodos de registro y la interpretación de la información obtenida para arribar a un diagnostico precisoy un plan de tratamiento adecuado.
Si el paciente se presenta con síntomas agudos, se suspende el registro sin olvidar las pregunatas importantes como son las enfermedades, medicamentos y alergias.
Su importancia es médico legal, de orden judicial tantopara el reconocimiento forense o arbitrajes penales.
Es el conjunto de datos obtenidos del interrogatorio de un paciente y del examen físico del mismo. La historia clínica al igual que las notas de evolución, reportes de laboratorio y registro de signos vitales forman parte del expediente clínico.

La historia clínica es para siempre, deberá ser un documento que debidamente usado yarchivado se conservara durante periodos que con frecuencia exceden varios años, por eso es necesario que la calidad de la misma satisfaga ciertos requisitos mínimos que justifiquen su preservación.

Es un documento docente, las historias clínicas nos servirán de entrenamiento, la evaluación y revisión de estas por los profesores nos servirá para determinar una serie de datos acerca del aprendizajede los alumnos.

También hay que recordar que es un documento científico, y que gracias a la existencia de estas existen diversas investigaciones clínicas que están basados en la revisión y registro de información de los expedientes clínicos, en muchas ocasiones las historias clínicas no están llenadas con el mínimo de información y esto impide la elaboración de estudios que requieren deinformación completa, ordenada y confiable.

Y por último y no por eso menos importante es un documento humano, la historia clínica nos permite ver aspectos referentes al paciente como un ser humano sobre quien influye constantemente una gran cantidad de factores económicos, sociales, educacionales y morales. La historia clínica se divide en:

Ficha clínica

Signos y síntomasprincipales

Interrogatorio Principio y evolución del padecimiento

Antecedentes

Interrogatorio por aparatos y sistemas

Historia clínica Inspección

Palpación

Percusión

Exploración física Auscultación

Olfacción

Medición

INTERROGATORIO
Es una parte de la historia clínica en la que por medio de una serie de preguntasy respuesta, se obtiene información sobre diversos aspectos del padecimiento de un paciente. El medico permitirá al paciente el expresarse libremente, este solo intervendrá para mantener la conversación dentro de los limites deseados, ese método no es generalmente aplicable a todos lo pacientes ya que tienden a expresar en forma incorrecta y desordenada la información referente a su padecimiento yocasiona una perdida de información y tiempo. La sistematización y el orden del interrogatorio tienen una gran importancia en el estudio de los pacientes.

Cuando el medico obtiene la información directamente del paciente a través de una serie de preguntas y respuestas el interrogatorio se denomina directo, hay ocasiones en que el medico se vera en la necesidad de obtener la información através de los padres, parientes, amigos o cualquier otra persona capaz de proporcionarla, este tipo de interrogatorio de denomina indirecto y la combinación de ambos tipos se llamara mixta en esta el medico deberá ser capas de valorar los dos puntos de vista y determinar el mas creíble.

El medico deberá en todos los casos asegurarse de que es comprendido y de que el lenguaje utilizado es común paraambos. Es ideal el disponer de un sitio adecuado, con iluminación y ventilación apropiadas, en lo posible protegido de interrupciones que rompan la tranquilidad que existe durante el interrogatorio. Como ya lo mencionamos anteriormente el interrogatorio se divide en:

* FICHA CLÍNICA
* SIGNOS Y SÍNTOMAS PRINCIPALES
* PRINCIPIO Y EVOLUCIÓN DEL PADECIMIENTO
* ANTECEDENTES
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