historia clinica

UNIVERSIDAD AUTONOMA DE GUERRERO


LICENCIATURA EN ENFERMERIA


ENSAYO: HISTORIA CLINICA Y EXPLICACION FISICA GENERAL


MATERIA: SALUD REPRODUCTIVA


MAESTRO: Dr. ROSABEL GONZALEZ CUEVAS


ALUMNA: YURI YAZMIN BOBADILLA MARTINEZ
INTRODUCCIÓN
 
La historia clínica es el conjunto de documentos donde se contienen todos los datos que genera la atención de un paciente.


Lahistoria clínica constituye así el único medio para transmitir esta información, entre los distintos miembros del hospital que intervienen en la asistencia del paciente.


Sin embargo, la utilidad de la historia clínica sobrepasa los límites puramente asistenciales hasta convertirse en un elemento fundamental para la investigación, la docencia, la gestión hospitalaria y para el ámbitojurídico-legal.


En la actualidad, la historia clínica continua siendo la técnica más útil para conseguir una asistencia clínica óptima. Para aprovechar al máximo las ventajas de este procedimiento es necesario disponer de una buena metodología.

Este capítulo tiene como objetivo describir las normas que se refieren a los documentos más relevantes de la historia clínica y la explicación física general.HISTORIA CLINICA Y EXPLICACIÓN FÍSICA GENERAL

Fecha: Colocar el día de la apertura de la historia (día en el que aceptaron el triaje)

Apellidos y Nombres: Colocarlos completos, si tiene segundo nombre y no lo quiere decir por pena igual colocarlo

Dirección: COMPLETA. Por qué se pregunta la dirección del paciente?
Para saber de dónde proviene y el tipo de economíaque presenta. Esto puede indicarnos si el paciente en años anteriores ha podido cubrir servicios odontológicos o no.

Teléfonos: NECESARIO. Si no posee teléfono celular o local pedir el teléfono de algún vecino. Es importante pedir los números telefónicos no solo para ubicar al paciente sino también por cualquier emergencia que se presente dentro de consulta.

Ocupación Actual: Si es ingenieropero su ocupación actual es buhonero deben colocar “buhonero” esto, además, nos indica el nivel económico que presenta el paciente y la disponibilidad de horarios

En caso de emergencia llamar: IMPORTANTE. Colocar el nombre de alguna persona cercana que pueda responder por el paciente en cualquier emergencia. Ejemplo: “Pablo Pérez (Hermano) 04124444444”.

Fecha de su último controlodontológico: Hace seis meses como mínimo, si es sano. Más de un año si presenta cavidades (caries)



MOTIVO DE CONSULTA

“Para hacerme limpieza en los dientes” (va en comillas)

En esta parte se coloca por qué el paciente acude a consulta. Si el paciente indica ir por varios ítems deben colocarse.

* Examen de rutina: Prevención, profilaxis, tartrectomía.
* Examen preventivo: Cuando presentaalguna cavidad en boca
* Dolor: Óseo o muscular. En general ATM
* Estética: Ortodoncia, restauraciones en mal estado, blanqueamiento.
* Sangramiento de encías: gingivitis, periodontitis avanzada
* Mal posición dentaria: Ortodoncia
* Emergencia: Absceso, dolor fuerte en algún diente.
* Halitosis: Mal aliento
* Prótesis

ENFERMEDAD ACTUAL

En la enfermedad actual se presenta al paciente y elmotivo de la consulta.
“Paciente femenina – masculino de XX años de edad, natural y procedente de Caracas – Miranda – Maracay que acude a consulta odontológica por examen de rutina – examen preventivo – Emergencia”


ANTECEDENTES FAMILIARES

Enfermedades que hayan tenido los familiares que estén vivos o hayan fallecido. Es decir se debe preguntar al paciente según la lista de enfermedadesque están en la historia clínica cuál de ellas han padecido sus familiares: padres, abuelos, hermanos, tíos.

Si la persona falleció se debe colocar de esta manera:

1. Cáncer AboPa+ pulmonar SI X NO
2. Tuberculosis AbaMa SI X NO
3. Diabetes SI NO X
4. Cardiovasculares+hipertensión SI X NO


Nombre y dirección de su médico

* Preguntar al paciente si posee algún médico...