Historia Clinica

* HISTORIA CLINICA DE ENFERMERIA
Paciente masculino de nombre A. L. Á. Fue ingresado el día 17 de octubre del 2010 en el área de urgencias por retención de líquidos, vomito, dolor estomacal. La cual se ingresa al servicio de gastroenterología, de tal manera el medico indicado lo asigno a 4º piso (medicina interna), el día 20 de octubre, con el numero de cama 405, en el hospital general de zona#17. El paciente de edad de 48 años, con un peso de 59 kilos, casado, originario de S.L.P., de escolaridad secundaria, procreo 3 hijos varones, y una mujer. Su domicilio actual se encuentra en diosma G81, Fomerrey, #116 Monterrey. N.L.,
ANTECEDENTES
Patológicos:
El paciente manifiesta que su primer internamiento fue por Hepatitis la cual se le manifestó hace 15 años.
No patológicos:
Elpaciente manifiesta que dejo de fumar hace 25 años, comento que no toma, y que nunca ha consumido ningún tipo de droga.
Heredo familiares:
El paciente manifiesta que sus padres ya fallecieron, su madre falleció a los 50 años, y su padre murió por problemas cardiacos a los 70 años, y su hermana menor murió por meningitis hace 2 años.
P.E.E.A.
Inicia su padecimiento hace un mes con retención delíquidos, vómitos, dolor estomacal, refiere a perdida de 10kg en un mes., se ingresa al servicio de gastroenterología a descartar problema con tubo gástrico.
E.F: Normo céfalo, buena implantación de cabello, pupilas isocóricas, mucosas bien hidratadas, tórax cispi con lana de entrada y salida de aire no crepitantes RsCa ritmicas de buena intensidad, no auscultan suplus, el abdomen blando depresible,timpanito ala percusión refiere que se le realiza parasíntesis presente no mesaleas, extremidades integras, bien conformados, no se valoran manchas.Se le realizo un estudio: endoscopia superior
Dxs. Clínico: descartar varices esofágicas
Dxs. Endoscopia
Esófago: de forma, volumen y distensibilidad adecuados, no varices ni esofagitis, unien Eg, pinzas diafragmáticas están a los 38cm de AD.Estomago: de forma, volumen y distensibilidad disminuidos los pliegues gástricos de cuerpo y fondo están grosados, eritematosos con perdida de la elasticidad de los mismos por proceso neoplasico infiltrante que parece deprender de las mucosas VS del tejido sud mucoso, tomo biopsias de cuerpo con signo de latienda negativo, la única área respetada es región antopilorica, solo se observa hiperemia dela mucosa el píloro esta central y permeable. A la retro visión con muy poca distensibilidad del fondo y cuerpo, el fondo también esta infiltrado por proceso neoplasico.
Duodeno: 1º y 2º porción están normales
Dxs. Endoscopia a) Esófago normal
b) Neoplasiagástrica infiltrante borrmann, pble. Adenocarcinoma en su variedad.
Linitos plástica VS linforma gastrico
c) Duodeno normal
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TRATAMIENTO ACTUAL
Indicaciones médicas
Dieta blanda hipo sódica
Ensure 1 bote c/24hrs
Cge/w
Reposo relativo
Catéter sellado
Mxs:
Omeprazol 4mgc/12hrs
Senosidos ab 2c/12hrs
Furosemida 20mg c/12hrs
Espironolactona tabl. c/8hrs
Vit k 20mg c/24hrsClunazopem 2mg ½ tabl. c/24hrs
Cuidados de enfermeria: Toma de signos
Administración de medicamentos
Bienestar y confort del paciente.
* PATRONES FUNCIONALES
Patrón percepción - control de la salud.
Control de la salud:
El paciente se encuentra en buen estado de salud, su higiene personal el paciente manifiesta que por la instancia dentro del hospital su higiene dental y hábitos engeneral han cambiado un poco pero dentro de todo su habito es muy limpio.
Percepción de la salud
Se interno debido a un dolor estomacal, por retención de líquidos, ya que el se interno para mejorar su salud la cual dentro de ello lleva un control de su alimentación y rehabilitación debido a una embolia que se le presento hace 2 meses.
Patrón nutricional - metabólico
El paciente manifiesta que...