Historia Clinica

PRACTICA: LA HISTORIA CLINICA
¿Qué hacer cuando nos llega un paciente a la consulta?
Tenemos que hacerle 3 preguntas iniciales al paciente con las que nos haremos una idea al segundo o retratorobot de lo que le pasa (en esto consiste hacer la historia clínica):
-¿Cómo se encuentra?
-¿desde cuándo se encuentra así?
-¿A que lo atribuye?
Después de tener estas tres preguntas contestadas,haremos la anamnesis, que es la recogida de datos. Debemos tener una plantilla mental para saber recoger los datos de manera sistematizada, de manera que se nos olvide ningún dato importante y quedetodo ordenado.
-Preguntar por los antecedentes familiares
(muchos de estos conocimientos, son comunes a todos los profesionales sanitarios, pues todos persiguen la salud de los pacientes). Hay queaprender a redactar el historial clínico con una terminología sanitaria, pues después estos informes e historiales van a pasar y lo pueden utilizar otros compañeros del equipo o personal sanitario.La hipertensión, etc., son factores de riesgo. Dentro de los antecedentes famiiares, hay que preguntar los facotres de riesgo: porque hay que evitar llegar a la prevención terciaria, hay que actuarantes, para evitar que aparezca u ocurra la enfermedad.
Dentro de los Antecedentes familiares, preguntar por -enfermedadades cardiovasculares –enfermedades infeccionsas – factores de riesgo–enfermedades oncológicas (

Dentro de los Antecedentes personales, preguntar por: -enfermedades previas –intervenciones quirúrgicas e ingresos que ha tenido – alergias (a medicamentos, latex de los guantesantes de realizar una exploración, etc)
-los estilos de vida(¿hace ejercicio? ¿toma alcohol?¿alimentacion? )

Ahora vamos a ver los síntomas y signos por órganos y aparatos, es decir, la anamesis porórganos y aparatos:
Seguir siempre un orden, por ejemplo:
1. Aparato digestivo.
Hay síntomas que aparentemente parecen de un aparato, pero pueden ser de otro( ya que todo esta en el organismo...