Historia Clinica

Historia Clínica Básica
I. Identificación del paciente
Nombre: Estela Melesma Mendoza
Sexo: Femenino
Edad: 69 años
Estado Civil: Soltera
Religión: Católica
Ocupación: Hogar
Domicilio: Col. Agua fria calle Ramon Garcia #6, Zapopan Jalisco
Teléfono: N/A

II. Perfil del paciente:
Paciente de edad aparente a la cronológica, apariencia presentable, con dificultad para laorientacion en tiempo y espacio. Cooperadora al interrogatorio y a la exploración física.
III. Motivo de consulta:
Dolor en epigastro y hipogastro izquierdo con un tiempo de evolucion de 30 años.

IV. Descripción de padecimientos actuales:
La paciente refiere dolor punzante en el epigastro e hipogastro izquierdo con un tiempo de evolucion de 30 años. Refiere que padece de constipacion ydistensión abdominal, refiriendo tomar Activea (yougurt) para obrar el cual en ocaciones mejora. La paciente refiere dolor intenso en el epigastro es cuando come cosas muy grasosas, cuando pasa corajes, come cosas irritantes o arroz en la noche. Refiere un dolor punzante, acompañado con pirosis, vomito de color amarillento, verdoso y refiere que este es amargo los cuales son de forma esporádica. La pacienterefiere que este dolor se incrementa cuando esta en ayuna, mejora cuando toma Ranitidina, Buthilhiosina y leche. La paciente refiere la boca reseca desde hace 3 a 5 meses, refiriendo que se incrementa durante las noches. No refiere fiebre.
V. Interrogatorio de aparatos y sistemas:
A) Órganos de los Sentidos:
1- Visión: La paciente refiere miopía desde nacimiento, no una lentes. Refiere vertelarañas desde hace un mes.. Niega síntomas de fotofobia, diplopía ,fosfenos o daltonismo.
2- Audición: Refiere hipoacusia y tinitus del oido derecho, no acordándose el tiempo de evolucion. Refiere escuchar bien del oido izquierdo. Niega anacusia, hipoacusia, otalgia, otorrea, otorragia y acufenos. Percibe bien los sonidos.
3- Olfato: Percibe bien los olores. Niega anosmia, cacosmia, rinorrea,sinusitis, epistaxis y Refiere congestión nasal.
4- Gusto: Percibe bien los sabores. Niega agesia, presencia de gingivorragia, gingivorrea y halitosis. Refiere gingivitis desde hace 6 meses y una carie.
5- Tacto: Puede distinguir bien las superficies y texturas. Niega agnosia táctil.
B) Respiratorio: Niega cianosis hemoptisis así como ortopnea, traquipnea, bradipnea y dolor toráxico. Refieredisnea a mediados esfuerzos con un tiempo de evolucion de 4 años
C) Cardiovascular: Refire palpitaciones, dolor precordial e hipertension con un tiempo de evolucion de dos meses, para lo cual esta en tratamiento, pero refiere no acordarce del medicamento. Niega cianosis, diaforesis nocturna, taquicardia, bradicardia, arritmias. Refiere tener varices.
D) Gastro-intestinal: La paciente refieredolor en el epigastro e hipocondrio izquierdo, acompañado por constipacion y distensión abdominal de 30 años de evolucion. Refiere que este dolor aumenta con la ingesta de comidas altas en grasas o en picante, además del arroz y situaciones estresantes. La paciente refiere pirosis, acompanado por vomito de color amarillento verdoso de sabor amargo, no recuerda el tiempo de evolucion de talpadecimiento. La paciente refiere que usualmente come alimentos 3 veces al día de poca cantidad y poca calidad, con una comida que incluye frutas, cereales, vinagre, sopas, carnes y verduras. Refiere que obra todos los dias escivalos de color café con moco, refiriendo tener pujo y tenesmo, sin acordarce el tiempo de evolucion. Niega anorexia, disfagia, odinofagia, meteorismo, borborismo y flatulencia.
E)Genito-urinario: Paciente afirma consumir 2 litros diario con aproximadamente 2-3 micciones diarias refiriendo tener nicturia con un aproximado de 4 a 5 micciones. El color de la orina es naranja, turbia y con mal olor. Refiere tenesmo, pujo vesical y dolor en las micciones. Su menarca fue a los 14 años. Refiere que tuvo una operación en la cual le sacaron la matriz esto a los 32 años de edad...