Historia Clinica

HSBG-IDSS
STO DGO
HISTORIA CLINICA

NOMBRE: F. R EDAD: 66 años SEXO: Masculino RAZA: Negro FUENTE: Directa
ESTADO CIVIL: Soltero DIRECCION: Km 19/2 de la auto las américas en cancela
RELIGION:Católico ESCOLARIDAD: 1ero Bach. OCUPACION: Comerciante (desempleado).

MOTIVOS DE CONSULTA:

Ulcera, en miembro inferior izquierdo

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente masculino de 66 años deedad con antecedentes conocidos de diabetes mellitus desde hace 20 años aproximadamente, tratado con insulina, hipertenso desde hace 30 años aproximadamente, tratado con enalapril, hipertrofiaprostática diagnosticada desde hace 1 año y pie diabético, quien presentaba una lesión en el pie izquierdo, con dolor y presencia de secreción purulenta, razón por la cual acude a este centro de salud.ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:
Niñez: parotiditis
Adolescencia: parálisis facial central
Adultez: hipertrofia prostática, diabetes mellitus, hipertensión
Medicamentosos: insulina, enalapril,losartan.
Quirúrgico: hernia discal, hemorroides
Alérgicos: negados
Traumáticos: accidente automovilístico
Transfusionales: negados
Hospitalarios: en varias ocasiones
HABITOS TOXICOS
Tabaco: 20 cigarrillosal día desde los 12 hasta los 40 años de edad. No fuma actualmente
Alcohol: 1 botella de romo los fines de semana, abandono hace 30 años
Café: 2 tazas al día (actualmente)
Te: 1 taza ocasionalmenteREVISION POR SISTEMAS
CONSTITUCIONAL: pérdida de peso 15 kg (33lb) en los últimos 4 años, fiebre y debilidad general.
SNC: mareos, parálisis facial central, niega cefalea, convulsiones, afasia odisartria.
SCR: tos, disnea paroxística nocturna.
SGI: distención abdominal y hematoquecia
SGU: poliuria
SEM: poliuria, polifagia, pérdida de peso, paciente niega polidipsia
SME: lumbalgia, niegamialgia, inflamación articular

EXAMEN FISICO
Paciente, consciente, orientado en las tres esferas psíquicas, cooperador, afebril, eupneico, que luce agudamente enfermo, manejando lo siguientes signos...