HISTORIA CLINICA


“ ENTREVISTA CLINICA ”

Fecha: ________________

1.-DATOS GENERALES.
Nombre: _____________________________________________________ Edad: ______
Fecha de nacimiento:________________ Originario de: __________________________
Religión: _____________________ Ocupación: __________________________________ Escolaridad: _____________________________ Estado civil:___________________ Otro; especifique: ____________________________ No de matrimonios: __________________
Tipo de vivienda: ________________________ Enliste las personas con las que esta viviendo:_________________________________________________________________
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2.- HISTORIA INFANTIL.
a) Explique con detalle como fue su primerainfancia (0 a 6años) ____________________
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________________________________________________________________________segunda infancia(6 a 12 años) _______________________________________________
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adolescencia (12 hasta independencia económica si la hay); ________________________
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b) ¿Con quién vivió? ______________________________________________________ c) Subraye los términos que se apliquen a usted durante la infancia:
Terroresnocturnos. Sonambulismo. Infancia feliz. Chuparse el dedo.
Tartamudeo. Morderse las uñas. Mojar la cama. Mucha pobreza
¿Algún padre ausente? Otro:_______________________________________________
d).-Enliste sus tres miedos principales:
1.- ____________________ 2.- ___________________ 3.- ______________________
e).- ¿Cuantos hermanos tiene?...