Historia Clinica

Universidad Regional Del Sureste

Facultad de Medicina y Cirugía.



Clínica Propedéutica

Historia Clínica

Catedrático: Dr. Héctor Cervantes Quiroz

Alumno: Jesús Méndez Zamora




























04/05/15
Historia Clínica
Ficha de Identificación.

Nombre: Andrés López Carrera.
Registro: 8.753.103

Sexo: masculino Edad: 41 años Estado civil: Casado Religión: Católica
Lugarde nacimiento: Monterrey Nuevo León. Lugar de residencia: Oaxaca, Oaxaca. Dirección: Calle Morelos # 100 colonia Samaritana. Teléfono: 5162775. Ocupación: Comerciante. Escolaridad: Licenciatura en Derecho y ciencias sociales. Fuente de información: Paciente. Credibilidad: 90%. Vía de ingreso: Urgencias. Fecha de ingreso: 3/05/15. Fecha y hora de realización de historia clínica: 3/05/15. 23:30horas.

Motivo de Consulta: Dolor en el pecho

Enfermedad Actual:
Paciente que consulta por cuadro clínico de aproximadamente dos meses de evolución, caracterizado por dolor tipo punzante, localizado en la región precordial de aparición insidiosa, intensidad 7/10, no irradia, que se exacerba con los esfuerzos y que no se atenúa con posiciones ni medicamentos, ocasionalmente acompañado decriodiaforesis y nauseas: motivo por el cual fue llevado al hospital Juan Domínguez y de ahí fue remitido a la clínica reforma para estudio y manejo en medicina interna, donde días después es sometido a cirugía de revascularización miocárdica por enfermedad de dos vasos. Actualmente se encuentra recibiendo tratamiento para el dolor precordial que ha persistido aun después de la cirugía, con lasmismas características del inicial pero con menor intensidad.






















AntecedentesPersonales Patológicos.

Cardiovasculares: Hipertensión Arterial (hace 4 meses). Síndrome coronario agudo tipo angina inestable (hace 2 meses)

Pulmonares: Niega antecedentes pulmonares
Digestivos: niega antecedentes digestivos
Diabetes: Niega diabetes mellitus.
Renales: niega antecedentes renalesQuirúrgicos: angioplastia con stent hace un año y dos meses aproximadamente, cirugía de revascularización cardiaca (09 de agosto del 2012)
Alérgicos: niega alergias a animales como perros, gatos aves entre otros. A alimentos como piña, chocolate, cacahuate cerdo, carnes rojas. Y a medicamentos como AINES y penicilinas.
Transfusiones: recibió transfusión para cirugía de revascularización miocárdica(09 de agosto del 2012)
Medicamentos, Especifique: enalpril 5 mg, levostatina 20 mg, omeprazol 20 mg, amlodipino 10 mg, alprazolam 0,5 mg

Niega hipertiroidismo, hipotiroidismo, artritis, cirrosis, asma, entre otros.


Antecedentes Personales No Patológicos

Alimenticios:
Refiere alta ingesta de lípidos y alimentos salados hasta hace dos años aproximadamente, actualmente comenta seguir unadieta baja en grasas, harinas y sal.

Alcohol:
Ocasionalmente desde los 14 años
Tabaquismo: fumo desde los 12 años de edad aproximadamente dos paquetes diarios, actualmente no desde hace 4 años.

Drogas:
Niega consumir y/o haber consumido drogas psicoactivas.

Inmunizaciones: esquema de vacunación completo.

Estilo de vida:
Paciente amable y colaborador, entre sus pasatiempos comunes esta vertelevisión y platicar con su familia.

Medio ambiente:
Favorable, habita en casa de material con dos habitaciones, 1 baño, sala, comedor, cocina y patio, cuenta con servicios públicos de agua, luz y alcantarillado, no posee teléfono fijo, su núcleo familiar está compuesto por tres personas con quienes mantiene buenas relaciones interpersonales. Posee como mascotas dos aves y un perro. Refierebasureros cerca de la vivienda.
Antecedentes Familiares:

Padre: Vivo Si x No____
Enfermedades que padece: Hipertenso desde hace 40 años, con hiperplasia prostática benigna.

Madre: Viva Si No____
Enfermedades que padece: hipertensa desde hace 4 años, con enfermedad de Parkinson.

Hermanos: ¿Cuántos? 2 Vivos si
Enfermedades que padecen: aparentemente sanos.

Otros:...