Historia Clinica

Reg. Med. No. 3579-06
NOMBRE: VIVIANA AMELIA DIAZ VASQUEZ EDAD: 28 AÑOS
SEXO: FEMENINO ESTADO CIVIL: CASADA TELEFONO: 0000-0000
RELIGION: EVANGELICA ORP: ALDEA NUEVA CONCEPCION
OCUPACION: AMA DE CASA ESCOLARIDAD: TERCERO PRIMARIA
MOTIVO DE CONSULTA
“HEMORRAGIA VAGINAL DE 8 DIAS DE EVOLUCIÓN”
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente refiere que cursa con embarazo de 3meses producto de 3ra gesta, indica que hace 8 días inicio con hemorragia por lo que consulto con facultativo el cual le dejo tratamiento, el cual no recuerda y reposo absoluto, pero a pesar de estar con tratamiento la hemorragia no cede por lo que decide consultar.
PERFIL SOCIAL
Vive en casa propia con esposo y su hijo, la casa consta de 2 cuartos, comedor, cocina, sala, baño, las paredes sonde block, el techo de lamina, el piso de cemento, el baño es letrina, agua por tubería pero no potable, posee luz eléctrica, tiene drenaje, poseen 1 perro, 3 gallinas y 1 gallo, la calle es pavimentada, hay alumbrado público, hay 1 puesto de salud, hay iglesias evangélicas.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS
FAMILIARES: No refiere
MEDICOS: No refiere
QUIRURGICOS: 1 AMEU hace 1 año y 3 meses por abortocomplicado en HRO.
TRAUMATICOS: No refiere
ALERGICOS: No refiere
VICIOS Y MANIAS: No refiere
ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS
GESTAS: 3 Partos: 1 Abortos: 0 Hijos vivos: 1 Hijos Muertos: 0
Menarquía: 13 años Ciclos: cada 30 por 3 días FUR: 15 de Agosto de 2012
REVISION POR SISTEMAS
Piel y fáneras: Paciente no refiere cambios de coloración de la piel, ni cambios de coloración de las uñas,pelo ni caída de los mismos.
Cabeza: Paciente no refiere cefalea, vértigo, mareo.
Ojos: Paciente no refiere fosfenos, ni diplopía ni visión borrosa, refiere ver bien.
Oídos: Paciente no refiere tinitus, otalgia ni otorrea, refiere tener buena audición.
Nariz: Paciente no refiere epistaxis, ni Rinorrea, no cacosmia, refiere buen olfato.
Boca y garganta: Paciente refiere tener su dentaduracompleta, percibir bien los sabores, no refiere disfagia.
Sistema Linfático: Paciente no refiere tener adenopatías.
Respiratorio: Paciente refiere que no tiene tos, que respira bien, refiere 2 procesos gripales al año.
Cardiovascular: Paciente refiere que duerme con 1 almohada, refiere que se cansa al caminar medianas distancias. No refiere palpitaciones.
Digestivo: Paciente refiere tener buenapetito, no refiere vómitos, nauseas o diarrea.
Reproductor: Paciente refiere tener hemorragia vaginal de 8 días de evolución.
Urinario: Paciente no refiere disuria, anuria, poliuria.
Endocrino: Paciente refiere que tolera bien el frío y el calor.
Osteomuscular: Paciente refiere que tiene buenos movimientos, no refiere dolor en las articulaciones.
EXAMEN FISICO
Peso: 126 Libras Talla: 1.52metros.
P/A: 110/70 mmHg. FC: 81 por minuto FR: 18 por minuto T: 37.10 C.
Paciente consiente, orientada en tiempo, espacio y persona, facies normal, con buena apariencia, edad cronológica coincide con apariencia física, buena higiene, no se observan cambios de coloración de la piel, no se evidencian masas, erupciones o descamaciones, piel húmeda bien hidratada, normocefalo, no hay presencia demasas ni cambios de coloración de cabeza y de cuero cabelludo ni de pelo, cabello bien implantado de color negro , no hay alopecia, Ojos: cejas y pestañas uniformes bien implantadas completas, parpados simétricos sin deformidades, reflejo consensual presente, pupilas isocoricas y fotorreactivas. Oídos: se observan orejas simétricas y bien implantadas, sin cambios de coloración o masas, se observanconductos auditivos con cerumen en poca cantidad, se observan tímpanos normales, escucha el tic-tac de un reloj. Nariz: se observa tabique nasal central, no hay masas ni cambios de coloración, no se evidencia Rinorrea o epistaxis, cornetes normales, percibe y diferencia olores. Boca: se observan labios sin cambios de coloración, dentadura completa, lengua con buen tono y fuerza, paladares sin...