Historia Clinica

I) Datos de identificación
Nombre: D M
Edad: “51 años”
Sexo: Masculino.
Lugar de nacimiento: Venezuela, estado Zulia, ciudad Maracaibo.
Fecha de nacimiento: 31 de octubre de 1960.
Dirección: El saman.
Religión: Sin información.
Estado civil: Soltero.
Ocupación: Información indefinida.
Nivel de instrucción: Información indefinida.
Fecha de evaluación: 26 de Noviembre de 2012.

II)Apariencia general

D posee una contextura delgada clasificado ectomorfo según la teoría de sheldon, una altura aproximada de 1,78 a 1,80 metros, peso aproximado de 70 a 75 kilogramos. D posee una tonalidad de piel clara, una leve cantidad de manchas alrededor de los brazos, lunares en zonas cercanas a sus oídos y nariz, cabello color gris, corte bajo, sin embargo oculto bajo una gorra colorrojo, la barba sin afeitar de un día o más, cejas poco pobladas y gruesas con una forma recta. Labios finos, ojos de color oscuro, pequeños con ojeras marcadas, nariz prominente a la altura del puente, arrugas situadas en la comisura se sus labios y ojos. Sus manos, estando en posición erguida llegan a la altura de la mitad de sus muslos, pequeñas erupciones rojas a lo largo de sus piernas, uñascortas y poco cuidadas. En cuanto a la vestimenta, D vestía bermudas color verde, una camiseta color gris, zapatos negros desgastados, medias cortas negras, reloj negro sin baterías y una gorra roja con motivo nacional.

III) Actitud durante la entrevista.
D mostró una actitud positiva hacia la entrevista, fue atento durante la entrevista, sin embargo evadió en algunas ocasiones laspreguntas formuladas por el entrevistador dando respuestas completamente desviadas del objetivo. Miraba constantemente su biblia ojeándola aun sin leer nada de ella, siendo un elemento distractor leve.

IV) Motivo de consulta
“Polimaracaibo me trajo”, al intentar indagar sobre las actividades que realizaba antes de que las autoridades llegaran a por él, este respondió “nada”.

V)Enfermedad actual
Durante la entrevista se le pregunto al paciente el tiempo en el que ha permanecido dentro del hospital el cual refiere la fecha de octubre de 2010, el cual lleva 2 años y 1 mes aproximadamente hospitalizado en el Hospital psiquiátrico de Maracaibo. No tiene conciencia de enfermedad, dado a que al momento de preguntarle sobre el diagnostico al momento de ingresar este afirmo “dijeron detodo y escribieron de todo” al preguntarle qué tipo de cosas escribieron el paciente reafirmó “Escribieron suciedades, redactó lo que él pensaba”. El paciente dice no poseer alucinaciones auditivas, donde se le pregunto si ha escuchado voces que le exigen realizar alguna acción este contestó “no, hago lo que tenga que hacer, algo bueno”, ni alucinaciones visuales, donde el paciente parece nocomprender la pregunta y hace referencia a los medios de comunicación tales como el internet y la televisión, niega ver espíritus y refiere “solo amigos que visitaban”, afirma no tener problemas para dormir y que no disfruta de despertar temprano, sin embargo desvía el tema repentinamente donde refiere a las acciones que realiza “si hay algo que este sucio lo limpio” donde se refleja el pensamientodisgregado y lenguaje disgregado, afirma no haber estado deprimido anteriormente. En algunos momentos de la entrevista este bajaba el tono de voz al igual que el ritmo del habla, haciendo alusión a la bradifemia y bradipsiquia. Afirma no tener problemas con otros sin embargo posee una orden de un juez el cual es el motivo por qué no puede salir. Según el paciente este no posee doctor tratante “meponen medicamento y mas nada” “seroquel y mas nada” “es un relajante sumamente… Controlado”. Indicó no consumir drogas sin embargo afirma el consumir bebidas alcohólicas. En cuanto se llegó al tema de la religión, el sujeto evitó responder sobre cuál era su religión, hablando sobre un capítulo de la biblia, siendo esta una pararespuesta. Se le presentó el caso de que haría si este observa que...