Historia Clinica

HISTORIA CLÍNICA

Fecha: 23/11/2010 No. 01
Hora: 11:00 a.m. Establecimiento: Hospital Tiquipaya

1. FICHA DE IDENTIFICACIÓN – FILIACIÓN:

Nombre Completo: Francisca Ramires Quispe.
Edad: 27 años.
Fecha Nacimiento: 23/07/1983
Lugar Nacimiento: San Pedro (La Paz.)
Sexo: Femenino.
Profesión u Ocupación: Vendedora.
Nacionalidad: Boliviana.Procedencia: La Paz.
Residencia Actual: Cochabamba.
Dirección: Calle Juan Miguel, # 62 – Villa Porvenir.
Estado Civil: Soltera.
Grado de Instrucción – Escolaridad: Secundaria
Raza: Mestiza.
Religión: Católica
Seguro Social: No posee.

2. FUENTE DE LA HISTORIA / GRADO DE CONFIABILIDAD:

La misma paciente la cual merece relativa confianza.

3. MOTIVO DE CONSULTA:“Manchas rojas en el cuerpo”.






4. ENFERMEDAD ACTUAL:

Cuadro clínico de más o menos 1 día de evolución caracterizado por exantema rojizo y pruriginoso, desarrollado de forma súbita en sus brazos, piernas y tronco.
La paciente negó antecedentes de úlceras en boca o área genital, pero ha referido un brote de herpes genital de hace casi dos semanas.
Refiere haberutilizado aciclovir oral como medicamento de elección para el herpes genital, pero sus recetas caducaran y no tomó el medicamento en este último brote.

5. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:

* HÁBITOS E COSTUMBRES:

Tabaquismo: No fuma.
Alcoholismo: 1 o 2 veces por semana (chicha).
Drogas: No utiliza.
Lugar Donde Pasó Infancia y Juventud: En el campo (La Paz).
Vivienda:Simple, de ladrillo, alcantarillado, con agua potable, luz, baño.
Alimentación: Basada en carbohidratos, verduras y poca carne.
Inmunizaciones: Vacunas de la infancia excepto antitetánica.
Horas de Sueño: Más o menos 8 horas.
Horas Trabajo e Intensidad: Todo el día, cuida de la casa, intensidad leve.
Prótesis, Lentes, Dentaduras, etc.: No refiere.
Pasatiempos y Hobbies: No refiere.Deporte y Ejercicios: No practica.
Animales: 3 perros.
Integración Familiar: Buena integración familiar. Vive con sus padres y hermanos.
Grupo Sanguíneo: No sabe.
Viajes o Exposición a Enfermedades Contagiosas: Ha viajado hace dos meses a La Paz.

6. ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS:

Menarca: Más o menos a los 13 años.
Menstruación:
Ritmo: Normal, de más o menos 28 días de intervalo,de más o menos 5 días de duración y eumenorreico.
Cantidad: Regular.
I.V.S.A.: 18 años.
No. de Parejas: Refiere 2 parejas en el último mes.
Métodos Anticonceptivos: No utiliza pero conoce.

7. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

Enfermedades Congénitas: No refiere.
Propias de la Infancia: No refiere.
Propias del Adulto: No refiere.
Quirúrgicos: No refiere.Traumatológicos: No refiere.
Alérgicos: No refiere.
Transfusiones: No refiere.
Intoxicaciones: No refiere.
Hospitalizaciones: No refiere.

8. ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES:

Abuelos Maternos: Desconoce.
Abuelos Paternos: Desconoce.
Madre: Aparentemente sana.
Padre: Aparentemente sano.
Hermanos: 3 hermanos hombres todos aparentemente sanos.
Hijos: No posee.
Pareja: Aparentemente sano.9. REVISIÓN POR APARATOS Y SISTEMAS:

S.N.C.: Sin particular.
S.C.R.: Sin particular.
S.G.I.: Sin particular.
S.G.U.: Referido en enfermedad actual.
S.M.E.: Sin particular.
S. Hematopoyético: Sin Particular.

10. EXAMEN FÍSICO GENERAL:

Paciente con malestar general, consciente, orientada en tiempo, espacio y persona. Quejumbrosa por el eritema pruriginoso y doloroso.* Signos Vitales:

P.A.: 120/80 mmHg Peso: 58 kg Pulso: 62 lat/min
F.C.: 62 lat/min Talla: 1,62 m
F.R.: 16 x´ T⁰.: 38 °C

11. EXAMEN FÍSICO REGIONAL:

Cabeza: Normocéfalo, implantación pilosa normal y sin cicatrices.
Ojos: Párpados simétricos, cejas y pestañas de implantación y cantidad normal. Conjuntivas húmedas y rosadas.
Nariz: Pirámide...