Historia Clinica

Qué es la historia clínica de un paciente y para qué sirve |
Por Eva María |  |  |   | Colabora |  |   | 11399 Vistas |  |   | 3 Comentarios |  |  |   |
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La historia clínica comprende el conjunto de documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente |
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La historia clínica, historial médico o historial clínico, esel “conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial”. (Artículo 3 Ley 41/2002*)Todo paciente o usuario tiene derecho a que quede constancia, por escritoo en el soporte técnico más adecuado,de la información obtenida en todos sus procesosasistenciales,realizados por el servicio de salud tanto en el ámbito de atención primaria como de atención especializada.Finalidad
La historia clínica tiene como fin principal facilitar la asistencia sanitaria, dejando constancia de todos aquellos datos que, bajo criterio médico, permitan el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud de una persona paciente.Qué incluye la historia clínica
La historiaclínica comprende elconjunto de los documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos y de los demás profesionales que han intervenido en ellos, con objeto de obtener la máxima integración posible de la documentación clínica de cada paciente, al menos, en el ámbito de cada centro.La historia clínica incorporará la información que se consideretrascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente, la cual deberá estar ordenada de forma secuencial, y como mínimo (entre otros):a) La documentación relativa a la hoja clínico-estadística.
b) La autorización de ingreso.
c) El informe de urgencia.
d) La anamnesis y la exploración física.
e) La evolución.
f) Las órdenes médicas.
g) La hoja de interconsulta.h) Los informes de exploraciones complementarias.
i) El consentimiento informado.
j) El informe de anestesia.
k) El informe de quirófano o de registro del parto.
l) El informe de anatomía patológica.
m) La evolución y planificación de cuidados de enfermería.
n) La aplicación terapéutica de enfermería.
ñ) El gráfico de constantes.
o) El informe clínico de alta.Los párrafos b), c), i), j),k), l), ñ) y o) sólo serán exigibles en la cumplimentación de la historia clínica cuando se trate de procesos de hospitalización o así se disponga.La cumplimentación de la historia clínica, en los aspectos relacionados con la asistencia directa al paciente, será responsabilidad de los profesionales que intervengan en ella.La historia clínica se llevará con criterios de unidad y de integración, encada institución asistencial como mínimo, para facilitar el mejor y más oportuno conocimiento por los facultativos de los datos de un determinado paciente en cada proceso asistencial.Obligaciones de los centros sanitarios
Cada centro archivará las historias clínicas de sus pacientes, cualquiera que sea el soporte (papel, audiovisual, informático, etc.) de manera que queden garantizadas suseguridad, su correcta conservación y la recuperación de la información. Además deberán proteger las historias clínicas y evitar su destrucción o su pérdida accidental.La gestión de la historia clínica por los centros con pacientes hospitalizados se realizará a través de la unidad de admisión y documentación clínica, encargada de integrar en un solo archivo las historias clínicas.La custodia de dichashistorias clínicas estará bajo la responsabilidad de la dirección del centro sanitario.Usos de la historia clínica
La historia clínica es un instrumento destinado fundamentalmente a garantizar una asistencia adecuada al paciente. Los profesionales asistenciales del centro que realizan el diagnóstico o el tratamiento del paciente tienen acceso a la historia clínica de éste como instrumento...