Historia Clinica

 CONSULTORIO DE NUTRICIÓN DE LA FAMEN
HISTORIA CLÍNICO- NUTRICIONAL

Nombre del paciente: Mónica Arzola Fecha: 13 de marzo de 2015 Exp. ________
Motivo deconsulta:______________________________________________________________________________
Teléfono particular y/o celular: _____________________________________________________________________

Datos socioeconómicos
Miembros defamilia: 4 Ocupación: Estudiante
Presupuesto destinado a los alimentos (aprox.) ________________Servicios en su domicilio_____________________.
Cuenta con algún apoyogubernamental____________________________

ANTECEDENTES:
NUTRICIONALES
PATOLÓGICOS
HEREDITARIOS
OTROS
ALERGIA
Bajo peso ( )
Hipertensión ( x )
Cáncer ( )
Alcoholismo ( )
Alimentos ( )Sobrepeso ( )
Diabetes ( x )
Gastritis ( )
Tabaquismo ( )
Medicamentos( )
Desnutrición ( )
Cardiopatías ( )
Colitis ( )
Otros ( )Otros ( )
Obesidad ( )
Nefropatías ( )
Otros ( )


Mencione alergia:


Datos del paciente
PEDIÁTRICOS

ESCOLAR/ PREESCOLAR

ADOLESCENTE

Semanas degestación

Edad

Edad

Peso al nacer/ peso actual

Peso actual

Peso

Talla al nacer/talla actual

P/e

Estatura

Edad actual

T/e

IMC

Lactancia materna (meses)

P/t

C. brazo

Inicio deablactación

IMC

P. Tricipital

No. Evacuaciones por día

P. brazo

Índice cintura-cadera

Perímetro cefálico

Pliegue tricipital

Menarquía

Ingiere leche

C. Cintura

Realiza algún deporteIngiere picados

Estatura



Ingiere enteros

Realiza algún deporte




EMBARAZO Y LACTANCIA

ADULTO

GERIÁTRICO

Edad

Edad 23

Edad

Peso pregestacional

Peso 45.5 kg

Sexo

Tiempo de gestaciónEstatura 1.50 mts

Dentadura completa

No. De gestas

I.M.C 20

Enfermedad diagnosticada

Peso al termino del embarazo

Complexión de muñeca

Vive solo

Periodo de lactancia

Complexión de...