Historia clinica

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE NUEVO LEÓN
FACULTAD DE MEDICINA
SEMIOLOGIA Y HABILIDADES CLINICAS
HISTORIA CLINICA

FECHA DE REALIZACION DE HISTORIA CLINICA MIERCOLES 15 DE SEPTIEMBRE 2010
LUGAR DE REALIZACION DE LA HISTORIA: HOSPITAL UNIVERSITARIO “Dr. José Eleuterio González”
FECHA DE INGRESO DEL PACIENTE: VIERNES 10 DE SEPTIEMBRE 2010
CIRUGIA AB CUARTO: 439 CAMA 1 # REGISTRO 940206-4TIPO DE INTERROGATORIO: DIRECTO + TRIBUBA LIBRE
CONFIABLE

FICHA DE IDENTIDAD

NOMBRE: Nancy Natalia Zapata Carrillo
EDAD: 18 años
ESTADO CIVIL: casada
DOMICILIO: Colonia. 13 de Mayo, Guadalupe Nuevo León.
OCUPACION: Ama de casa
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ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

ABUELOS:
PATERNOS:
ABUELO: falleció consecuencia de Infarto Agudo alMiocardio.
ABUELA: viva, sin antecedentes personales patológicos.

MATERNOS:
ABUELO: falleció a consecuencia de Infarto Agudo al Miocardio
ABUELA: viva, padece Diabetes Mellitus, con tratamiento en consultorio particular de Médico General cerca del domicilio de ella.

PADRES: AMBOS VIVEN

PADRE: actualmente cuenta con 56 años de edad. Al parecer padece Hipertensión Arterial pero no estállevando ningún tratamiento, hasta el momento no ha presentado ningún episodio que ponga en peligro su vida. Se debe tener en cuenta que la entrevistada desconoce si el médico con el que ocasionalmente acude su padre ha hecho ese diagnostico, sin embrago ella refiere que su familia le ha comentado que a su padre “se le sube la presiòn”. No hay màs datos sobre otros padecimientos.

MADRE:actualmente cuenta con 56 años. La entrevistada refiere que a su madre “se le baja la presiòn”, al preguntarle si algún médico ha dado ese diagnostico, indica que no, pero que su madre presenta episodios de mareo, visión borrosa y debilidad lo cual ella considera como “presión baja”, así mismo se le cuestiono si toma algún medicamento y nos indica que en alguna ocasión un médico le receto un“medicamento en gotas” para disminuir la molestia, (probablemente AS COR) sin embargo ella no recuerda el nombre. Así mismo indica que regularmente lo solucionan tomando alguna bebida carbonatada o comiendo un chocolate. Además de esos datos no recuerda que su madre tenga alguna otra molestia.

HERMANOS: 3
La paciente cuenta con 3 hermanos, dos mujeres y un hombre. De los cuales solo nos comenta quesu hermana la mayor, la cual tiene 27 años, fue diagnosticada con Anemia después de su tercer embarazo. Desconoce el tratamiento que está llevando. Fuera de ese dato nos indica que no hay patologias importantes entre ellos.

HIJOS: 1
Lactante menor, de 40 días de nacido, hasta el momento sin ningún antecedente personal patológico. Cabe mencionar que la madre refiere que el producto fuemacrosomico, pesando 4 .100 kg al nacer, sin embargo ella refiere que los médicos no le informaron de ningún problema en el producto. Producto a término. Parto vaginal.

CONYUGE:
Masculino de 19 años de edad, sin antecedentes personales patológicos. Como hábitos nocivos refiere que fuma 1 ò 2 cigarrillos al día, i bebedor social. Trabaja en el negocio de la construcción, ya que su padre tiene unnegocio donde se desempeña como contratista.

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ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

PEDIATRICOS: solo recuerda haber presentado varicela a los 8 años aproximadamente, sin secuelas.
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INMUNIZACIONES: en los últimos dos años ha sido inmunizada contra la Influenza AH1N1, Influenza estacional y Tétanos Difteria en elembarazo.

ALERGIAS: ingesta de carne de cerdo, refiere que le causa erupciones cutáneas y dificultad respiratoria leve.

QUIRURGICOS: negativos

TRAUMATOLOGICOS: negativos

HOSPITALIZACIONES: En el mes de Julio por el nacimiento de su hijo y en esta ocasión por Colecistitis.

TRANSFUSIONALES: NEGATIVOS

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ANTECEDENTES PERSONALES...