Historia clínica de SCA

HISTORIA CLÍNICA GENERAL



Fecha: 03/03/2013 Hora: 14:40

FICHA DE IDENTIFICACION
Nombre: Gerardo Ramirez
Edad: 49 años Sexo: Masculino
Dirección: Colonia 1° de mayo, calle San Luis Potosí
Teléfono en caso de urgencia: 8261039552
Lugar de nacimiento: Durango
Fecha de nacimiento: 11/02/1964


Estado civil: Soltero
Religión: Adventista
Raza: MestizaOcupación actual: sin ocupación actual, dejó de trabajar hace 1 mes
Ocupación previa: Albañil
Interrogatorio: Directo

Nombre de quien elaboró la historia: André Mendoza

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:
Aseo: El paciente toma 1 baño diario casi toda la semana. Trata de hacer aseo bucal 3 veces por día. Se cambia la ropa cada vez que toma el baño

Vivienda: Habita en casa parte dematerial noble (concreto), con techo de lámina, casa de solamente un piso. La cocina y el baño están dentro del inmueble y cuenta con servicio de luz y agua.

Antecedentes Ginecobstétricos: No aplica


Alcoholismo: Negativo. Dejó el hábito desde 1995
Tabaquismo: Negativo

Escolaridad: Secundaria completa.
Mascotas: 1 perro y 1 gato
Toxicomanías: Negativo
Horas de sueño: 9 horas
Urésis: 2 a 3veces al día. Actualmente va 6 veces al día
Evacuaciones: 1 vez por día cada 2 o 3 días
.
Dieta: Consume vegetales, carne de pollo y sopas.
Peso: 52 IMC: 20.3
Ejercicio: Niega hacer ejercicio
Situación socioeconómica:
Media baja

Inmunizaciones: Cartilla de vacunación completa

Grupo y Rh: O+

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES.
Abuelos paternos:
Desconoce a ambos.
Abuelosmaternos:
Desconoce a ambos


Padre: Murió a los 88 años. Tenía un marcapasos.
Madre: Viva, padece de problemas cardíacos, hipotensión

Tíos: Una padece de cáncer, otro de problemas de riñón y otro padece del corazón.
Hermanos: 1 hermano aparentemente sano, 1 hermana con problemas cardíacos.
Hijos: No tiene.

Otros: desconoce
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Congénitos: No presenta.Infancia: Ninguna.


Quirúrgicos: Hernia de disco en el año1995.
Hidrocefalea en 1989.
Traumáticos: Ninguna.
Alergia a Medicamentos: Ninguno
Atopías: Cambio de clima
Cardiovasculares: Desde los 9 años tiene soplos.
Neurológicos: Ninguno
Psiquiátricos: Ninguno.
Pulmonar: Ninguno
Cáncer: Ninguno.
Endocrino: Ninguno

Gastrointestinales: Diarrea, colitis.
Hospitalizaciones:Infección gastrointestinal.
Congestión alcohólica en 1994
Genitourinarios: Infección de vías urinarias.
Transfusiones: por la hernia de disco en 1995
Infecciones:


Vida sexual: Activa
Venéreas: Herpes

Medicamentos: Ninguna


MOTIVO DE CONSULTA.
Problemas: 1: Mareo
2: Vómito

S: PADECIMIENTO ACTUAL:

Se presentó por presencia de mareos de 2 semanas de evoluciónde inicio insidioso de corta duración. El último se presentó a las 2am de inicio súbito y tuvo una duración de 1 hora; éste se presentó mientras el paciente estaba dormido y el mareo no cedía con nada. Al llegar al hospital presentó vómito de composición hialina. Actualmente se siente bien, sólo cuando camina presenta mareos leves y cuando realiza movimiento de la cabeza.



INTERROGATORIOPOR APARATOS Y SISTEMAS
General
Sin pérdida de peso aparente

1. Nutrición
Polifagia, come carnes y verduras.

2. Piel y Tegumentos
No hay prurito, eritemas. Tegumentos débilmente hidratados.

3. Cabeza
No hay datos de daño encefálico. Positivo a mareos.
4. Ojos
Hipermetropía; no hace uso de lentes. Tuvo un golpe en el ojo izquierdo por lo que tiene visión borrosa. Negativo afosfenos y no presenta cataratas.
5. Oídos
Niega hipoacusia, zumbos pasajeros, no presenta infección de oído.
6. Nariz
No refiere congestión nasal, ni resfriados frecuentes, no hay secreciones ni prurito. Negativo a fiebre de heno, hemorragias nasales y trastornos sinusales.
7. Boca y Garganta
Dentadura normal, sin gingivorragia ni caries. Tienes extraída la muela del juicio izquierda....