Historia Clínica

DATOS PERSONALES
Nombre y Apellido: María Rosa Vásquez Contreras.
Sexo: Femenino
Edad: 47 años
C.I.: 8.750.364
Fecha y lugar de nacimiento: 28 de abril de 1957, Caracas.
Estado Civil: Casada
Dirección Actual: Guarenas, Edo. Miranda.
Grado de Instrucción: Bachiller
Ocupación: Secretaria
Religión: Católica
Fecha de entrevista: 18/05/12

RESUMEN DE CASO

Paciente femenino de 47años de edad, natural de Caracas y procedente del Edo. Miranda, casada, madre de 2 hijos, de ocupación secretaria, con antecedente de Hipertensión Arterial (HTA) desde hace 11 años, en tratamiento con Enalapril 20mg OD y Dislipidemia en tratamiento con Atorvastatina 80 mg. OD. Quien acude a su médico tratante por control de hipertensión arterial esencial, refiriendo cefalea ocasional agravada porsituaciones de estrés y ansiedad. También se queja de sensación de angustia y en ocasiones malestar general. Es referida al psiquiatra por trastorno ansioso depresivo debido a duelo no resuelto así como ansiedad depresiva por problemas del trabajo.

PROBLEMAS O DIAGNÓSTICOS MÉDICOS ACTUALES

1. Hipertensión Arterial estadio I, descontrolada.
2. Trastorno ansioso depresivo
3. ObesidadClase 1
4. Dislipidemia

TRATAMIENTO ACTUAL
a) Nutricional
* Dieta hiposódica y baja en colesterol y grasas.

b) Farmacológico
* Enalapril 20mg VO. OD. Es un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA).
* Atorvastatina 80 mg. VO. OD. Estatina hipolipemiante. Inhibidor competitivo y selectivo de la HMG-CoA reductasa.
* Omeprazol 20mg VO. OD. Inhibidorde la bomba de protones a nivel de la célula parietal. Protector gástrico.
* Prozac 20mg VO. s un antidepresivo de la clase inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS).

ANTECEDENTES PERSONALES

* Hipertensión Arterial estadio I desde hace 11 años, en tratamiento con Enalapril por descontrol.
* Lumbalgia desde hace 7 años que se exacerbó al sufrir una caída hace 5años.
* Varicela al año de edad.
* Depresión desde el fallecimiento de su segunda hija hace 14 años.

ANTECEDENTES FAMILIARES

* Madre: de 75 años de edad, viva, con Obesidad Clase I, intervención quirúrgica de columna lumbar, osteoporosis, insuficiencia venosa periférica e hipertensión arterial esencial.
* Padre: fallece a los 65 años de edad por enfisema pulmonar.
*Hermanos: 6 hermanos, 1 padece de alcoholismo y tabaquismo y a otro le realizaron colecistectomía por colelitiasis, los 4 restantes aparentemente sano (APS).

ANTECEDENTES QUIRURGICOS

* Hernia lumbar L4- L5 intervenida quirúrgicamente hace 4 años.

HABITOS PSICOBIOLÓGICOS

* Hídricos: 8 vasos/día.
* Caféicos: 1 Taza negro/día c/edulcorante.
* Tabáquicos: 1 caja/día, dejó de fumarhace 4 años por HTA.
* Etílicos: Niega.
* Drogas: Niega.
* Vesical: 5 veces/día.
* Intestinal: 1 vez/día.
* Sueño: Insomnio
* Actividad Física: Sedentaria. Refiere sensación de debilidad física.

CONDICION SOCIOECONÓMICA

Cuenta con estables condiciones socioeconómicas y posibilidades de adquirir alimentos.

EVALUACIÓN FUNCIONAL

Paciente en Buenas CondicionesGenerales (BsCsGs), consciente, hemodinamicamente estable, afebril, hidratada, orientado en los tres planos (tiempo, lugar y persona), con lenguaje coherente y colaborador a la entrevista. Apetito conservado. Niega trastorno de masticación y deglución. Patrón vesical de 5 veces/día de color amarillo. Patrón intestinal de 1 vez/día con heces de consistencia pastosa de color marrón.

HISTORIADIETETICA

* Hábitos y conductas alimentarias

La paciente realiza 3 comidas principales. Desayuno (7:00am), almuerzo (12:00m) y cena (7:00pm). Sin distractores a la hora de comer. Prefiere las preparaciones con frituras. Refiere aumento del apetito y ser ella quien prepara los alimentos. No manifiesta rechazo por algún alimento.

* Intolerancia y/o Alergias alimentarias: Niega.

*...