Historia Clínica

HISTORIA CLÍNICA.
*FICHA DE IDENTIFICACIÓN.
Nombre:
Edad:
Sexo:
Estado civil:
Escolaridad:
Ocupación:
Religión:
Lugar de nacimiento:
Lugar de residencia:
Fecha de último estudio:
No. de expediente:
Tipo de interrogatorio (Directo/Indirecto/Mixto):
Nombre de quien lo realizó:
+ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES (AHF).
1. Obesidad:
2. Diabetes Mellitus:
3.Cardiovasculares:
3.1. Infarto Miocardio:
3.2. Cardiopatía congénita:
3.3. Fiebre reumática:
4. Hipertensión arterial:
5. Neoplásicos (tumores):
6. Nefrológicos:
7. Urológicos:
8. Neurológicos:
8.1. ACV (Accidente Cardio Vascular)
8.2. Epilépticos:
8.3. Otros:
9. Psiquiátricos:
10. Reumatológicos: Patologías de las articulaciones.
11. Hemofílicos: Trastornos de lacoagulación (hemorragias).
12. Congénitos: Deformidades.
13. Oftalmológicos:
14. Alérgicos:
15. Fímicos: Tuberculosis.
16. Luéticos: sífilis.
17. Enfermedades Venéreas: E.T.S.
18. Otros.
19. COMBE: Contacto con personas con tuberculosis.
+ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS (APNP).
1. Habitación: Lugar donde habita. (Rural o urbano; Material de construcción en piso, paredes y techo; cantidadde habitaciones, baños, ventanas, puertas, etc; flora y fauna; servicios disponibles como agua potable, luz, teléfono, drenaje, gas, etc; Aseo diario de casa y aseo profundo) Hacinamiento: Muchas personas viviendo en un espacio reducido (menos de 5 mts. por persona)
2. Higiene personal: Frecuencia de baño, lavado de dientes y manos, corte de uñas de pies y manos, cambio de ropa interior yexterior, cambio de ropa de cama, etc.)
3. Alimentación: Variedad de carnes, verduras, frutas, cereales, lácteos, agua, refresco, jugo, comida chatarra, etc. Se requiere medir la frecuencia en porciones 1/7 (diario por semana) 1/30 (diario por mes).
4. Hábitos personales: Ejercicio, trabajo (tipo y cantidad), T.v., actividades de entretenimiento, etc; toxicomanías (alcoholismo y tabaquismo, midiendofrecuencia y cantidad; otras drogas).
5. Inmunizaciones: Esquema de vacunación.
+ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS (APP).
1. Enfermedades comunes en la infancia: Las que se previenen con vacunas (varicela, paperas, tosferina, etc.)
2. Amigdalitis de repetición: Anginas.
3. Fiebre reumática: Pericarditis, Miocarditis, Endocarditis. Suele presentarse después de una faringoamigdalitis.
4.Diarrea: Exceso de evacuaciones, menor consistencia de la normal.
5. Disentería: Diarrea con sangre y/o moco (causado por amiba-shigela)
6. Hepatitis: Inflamación del hígado.
7. Ictericia: Piel y mucosa amarillenta.
8. Otitis media: Inflamaciones bacterianas del oído medio.
9. Hemorragias:
9.1. Epistaxis: Nariz
9.2. Hemoptisis: Tos con sangre.
9.3. Gingivorragias: Encías.9.4. Hematemesis: Vomito con sangre
9.5. Melena: Evacuación con sangre digerida. (café, rojo obscuro, etc.)
9.6. Rectorragía: Evacuación de sangre fresca.
9.7. Petequias: Puntiformes rojos en la piel.
9.8. Metrorragia: Sangrado vaginal intermenstrual.
9.9. Hematuria: Orinar sangre.
9.10. Hemartrosis: Sangrado en articulaciones
10. Cardiopatías:Insuficiencia Cardíaca.
11. Hipertensión Arterial: Detección por toma de presión. (Los valores “normales” son 110-70 / 130-90, el promedio 120-80)
12. Diabetes Mellitus: Enfermedad crónica.
13. Epilepsia: Convulsiones.
14. Neurológicos: Enfermedades de SNC (sistema nervioso central) y SNP (sistema nervioso periférico).
15. Psiquiátricos: Psicosis, neurosis, depresión, etc.
16. ETS
17.Quirúrgicos: Cantidad de operaciones y/o cirugías.
+ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS* (AGO). *sólo en pacientes femeninos.
1. Edad de primera menstruación.
2. Ritmo Menstrual: Cada cuanto se presenta y duración.
3. Dismenorrea: Dolores y molestias menstruales. / Eumenorrea: Ausencia de dolores menstruales.
4. Síndrome de tensión premenstrual: Molestias antes de la menstruación.
5. IVSA: Inicio de Vida...