Historia clínica

historia clínica
Tatiana Leones
W endy H ernández
Alfredo Fernández
M aría Cam ila Esquea

H istoria Clínica
Psicológica
Es un instrum ento que
reúne todos los datos
disponibles que
perm itendescifrar y
explicar elcurso de la
vida delpaciente.

APARTAD O S D E LA H ISTO RIA CLIN ICA
Tom aen
encuenta
cuentaprincipalmente
principalm enteaaa
Toma
en
cuenta
principalmente
Toma
lapersonapersonayyyal
alsíntoma
síntom a
la
la
persona
al
síntoma
Se realiza de form a em pática
Evaluación, seguim iento y
tratam iento

Psicología
Infantil
Adolescente
Adulto
Adulto m ayor

FO RM ATO D E
H ISTO RIACLÍN ICA
1

Ficha de
identifi
cación

3

Antecedentes

2

M otivo de
consulta

4

Im presión
diagnostica

COMPLEMENTO
(1)Consentimiento
informado
(2) Historia biográfica
(3) Transcripción delassesiones
(4) Fichasresumen
(5) Instrumentos
(6) Exámenes
complementarios
(7) Diagnostico
diferencial

CARACTERISTICAS
S u p ráctica es
ob lig atoria

N ingún
acto
m édico
hospitalario o de consultoriodebe
efectuarse
sin
su
correspondiente registro en la
historia clínica

Es irreem p lazab le

La escritura de la historia no
puede ser reem plazada por la
m em oria delm édico.

Es p rivad a y p ertenece al p acien te. Aquí se
integran los conceptos de confi
d encialidad,
secreto profesionale inform ación.

 Confi
d encialidad


Existe un aspecto relevante y es el de la
historia clínica comodocumento
reservado.



La Ley 23 ya lo contempla en su Título II,
Capítulo III, Artículo 34:

“[…] La historia clínica es el registro
obligatorio de las condiciones de salud del
paciente. Es undocumento privado,
sometido a reserva, que únicamente puede
ser conocido por terceros previa
autorización del paciente o en los casos
previstos por la ley […]”.

Asim ism o, en elArtículo 38:


“[… ]Teniendo en cuenta los consejos
que dicte la prudencia, la revelación del
secreto profesionalse podrá hacer:
A Los
fam iliar
es

Al
en ferm o

R esp on sa
b les d el
p acien te

A u torid a
d es

A los
in...