historias clinicas

INTRODUCCIÓN:

La Historia Clínica y en general todos los registros médicos, constituyen documentos de alto valor médico, gerencial, legal y académico, su correcta administración y gestión contribuyen de manera directa a mejorar la calidad de atención de los pacientes, así como también a optimizar la gestión de los establecimientos de salud, proteger los intereses legales delpaciente, del personal de salud y del establecimiento, así como proporcionar información con fines de investigación y docencia.
Por ello, es necesario administrar correctamente todos los mecanismos y procedimientos que siguen las Historias Clínicas desde su apertura, de manera tal, que se pueda responder con criterios de calidad, oportunidad e integridad las demandas cada vez más exigentes de lospacientes/usuarios y de los prestadores de servicios de salud (personal y establecimientos de salud).





1.- DIAGNÓSTICO ESTOMATOLÓGICO:

El servicio de Diagnostico estomatológico es el primero por el cual pasa todo paciente en la Clínica Odontológica. Se aplica la Historia Clínica, con la finalidad de diagnosticar e identificar todas las alteraciones y enfermedades del aparatoestomatológico; se elaboran planes de tratamiento, derivando a los pacientes a las diferentes especialidades que brinda la Clínica Odontológica.

Se cuenta con equipos de última generación, como Cámaras Intraorales como ayuda diagnostica y con un personal altamente capacitado.
A continuación nos vamos a centrar en la historia clínica:
1.1.- Historia clínica:

Vamos a encontrar diferente definiciones.“La Historia Clínica es el documento médico con valor legal en el que se registra el acto médico. Debe ser veraz y completa. El médico debe ser cuidadoso en su elaboración y uso, y no incluir apreciaciones personales o juicios el valor o información ajenos a su propósito”.
Reproducido del Código de Ética y Deontología del Colegio, Médico del Perú (2007) – Título III: De los documentos médicos.Capítulo 1: De la historia Clínica.
“La Historia Clínica es el documento médico legal, en el que se registra los datos de identificación y de los procesos relacionados con la atención del paciente en forma ordenada, integrada, secuencial, legible e inmediata de la atención que el médico u otros profesionales de salud brindan al paciente, con el sello y firma del Médico Tratante o del Jefe de Serviciosegún corresponda”.
Reproducido de la “Norma Técnica de Salud para la gestión de la Historia clínica, Epicrisis, Informe de Alta y Consentimiento Informado”. MINS, Octubre de 2008.
La historia clínica es un documento médico cuyas aplicaciones son numerosas. Imprescindible para la asistencia, básico para la investigación, fundamental para la epidemiología, puede servir de divulgación, reviseimportancia médico legal y constituye un elemento didáctico, mediante el que el maestro y alumno cultivan sus habilidades en el razonamiento clínico y en el autoaprendizaje. Es el punto de partida del razonamiento médico, pues cada dato que se capta da lugar a inferencias que generan hipótesis, con modalidades de ratificación o rectificación.

“Se denomina Historia Clínica al conjunto de lainformación que recopila el médico referente a su enfermo. La Historia Clínica también se denomina Patografía, en tanto que es la descripción de una enfermedad. La Historia constituye el documento fundamental y elemental del saber médico porque en ella radica tanto el progreso de la Médica como la formación personal de cada médico”.

Moya, Roldán y Sánchez (1994) la definen como “un documentofundamental en el que se recoge la descripción ordenada, completa y precisa en el que se recoge de forma ordenada, completa y precisa de la experiencia que el odontólogo obtiene de la relación directa y técnica con los pacientes”.
Tiene validez legal siendo aceptado como documento por la jurisprudencia. De ahí radica su gran importancia por lo que siempre debe ser realizada por el odontólogo, no...