Historias Clinicas

HISTORIA CLÍNICA

Datos de filiación.

Nombres: María.
Apellidos: Jimbo.
Sexo: Femenino.
Edad: 59 años.
Procedencia: Cuenca.
Residencia: Cuenca.
Instrucción: Analfabeta.Ocupación: QQ.DD.
Estado civil: Viuda.
Religión: Católica.
Raza: Mestiza.
Fecha de ingreso: 20 de junio del 2007.
Fecha de realización: 23 de junio del 2007.

Motivo de consulta:Disnea tos y expectoración, cianosis periférica.

Enfermedad actual:

Paciente diagnosticada de ICG hace seis años refiere que hace un año aproximadamente presenta disnea de medianos esfuerzos,además de tos productiva con expectoración blanquecina de moderada cantidad, este cuadro se empeora hace tres semanas y tras exposición al frío la disnea progresa a disnea de pequeños esfuerzosacompañada de tos y expectoración de color amarillenta en abundante cantidad permaneciendo así hasta tres días antes de su ingreso donde al cuadro se le suma cianosis periférica y periodos de ortopnea por loque acude a médico particular quien recomienda realizar radiografía de tórax y le medica ASA y librapamil con lo que siente leve mejoría, y le recomienda ingresar a esta casa de salud.

TÓRAX:Tórax de forma cónica, simétrico, normal a la inspección. A la palpación presenta elasticidad y expansibilidad disminuidas, frémito aumentado en bases pulmonares. A la percusión presenta sonoridadpulmonar normal. A la auscultación presencia de crepitaciones finas en tercio medio de los pulmones, murmullo vesicular disminuido.

CORAZÓN:
No presenta ninguna irregularidad a la inspección,palpación.
R1 Y R2: Disminuidos en intensidad. Sincrónicos con el pulso.

ABDOMEN:

Abdomen globoso a la inspección con presencia de gran cantidad de panículo adiposo. Blando depresible,doloroso a la palpación profunda a nivel de flanco derecho, al percusión se presenta timpánico y a la auscultación presencia de ruidos hidroaéreos aumentados.

EXTREMIDADES.

Extremidades superiores...