Historias Clínicas

UNAM
FES-A
LICENCIATURA EN PEDAGOGÍA
ELEMENTOS DE EVALUACIÓN
PSICOPEDAGÓGICA






HISTORIA CLÍNICAS





GPO: 2601
GALLARDO CEREZO BRENDA MARISOL
MARÍA ISABEL CAROLINA MEDINA RODRIGUEZ
21/ FEBERERO/2013





ABSTRACTO


En el siguiente trabajo se mencionó lo que es una historia clínica sus objetivos y el fin que se le emplea a la misma, se explicó lo que setrabaja en general con la historia clínica, el motivo por el cual se emplea, se habló específicamente sobre lo que una historia clínica abarca, y lo que busca obtener con la aplicación de la misma al paciente. Se hizo una comparación entre cinco historia clínicas con el fin de encontrar diferencia y similitudes, saber en qué ámbitos se puede aplicar una de ellas, se trató de identificar puntosimportante y relevantes de estas historias clínicas, saber por qué se utilizan en diferentes ámbitos y saber la función de estas y lo importante que llegan a ser. Esta comparación se realizó en base a dos tipos de historia clínica que se obtuvo dentro de estas cinco en análisis, que fue la médica y la multimodal, con el fin de detectar diferencias y similitudes, teniendo conclusión que lo único que cambiaes el desarrollo del contenido.










INTRODUCCIÓN


Historia Clínica

La historia clínica es el documento médico legal que contiene todos los datos psicobiopatológicos de un paciente. Es importante reiterar el valor legal, es decir sujeta a los preceptos o mandatos de la Ley en cuanto a la veracidad de su contenido. Es un arma médica básica, es también una narración escrita,con los siguientes aspectos: ordenada, clara, precisa y detallada de todos los datos relativos de un enfermo, estos datos deben ser anteriores y actuales, personales y familiares, ya que sirven de juicios definitivo de la enfermedad actual.
Es un registro de los datos derivados de las diversas exploraciones efectuadas al paciente. Contiene desde la anamnesis, es decir, el interrogatoriosistemático efectuado al paciente desde que se inició su asistencia, hasta los informes de las exploraciones complementarias realizadas por el psicólogo o por los servicios más sofisticados del hospital. La historia clínica o historial médico es el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lolargo del proceso asistencial.
La historia clínica, sin perjuicio de otros usos legítimos, tiene como finalidad principal facilitar la asistencia sanitaria al paciente, dejando constancia de todos aquellos datos que, bajo criterio del profesional sanitario, permitan el conocimiento actualizado del estado de salud. Comprende el conjunto de los documentos relativos a los procesos asistenciales decada paciente, con la identificación de los médicos y de los demás profesionales que han intervenido en ellos, con objeto de obtener la máxima integración posible de la documentación clínica de cada paciente, al menos, en el ámbito de cada centro.





DESARROLLO


Comparación

Se hizo un análisis entre 5 historias clínicas, de las cuales se compararon para poder tener lascaracterísticas importantes de una historia clínica. Se vio que las principales características de estas son: datos generales, antecedentes generales y motivo de la consulta.
Estas historias clínicas tienen varías diferencia ya que se observó que unas son más extensas que otras, y tienen un fin específico, son de dos a seis hojas, y en todas estas historias clínicas se pide llenar una ficha de identificación(datos generales), llenando espacios con nombre, estado civil, edad y origen, en general las 5 historias piden estos datos.
La historia clínica del Hospital de Viedma, tomó como requisito principal el meter dentro de los datos generales la religión y los grados de instrucción. También la historia clínica multimodal infantil presentó diferencias comparadas con las otras, ya que esta pide más...