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SOLICITUD DE REEMBOLSO DE GASTOS MÉDICOS

Los beneficios otorgados por el Seguro de Salud son complementarios a los entregados por el Sistema de Salud Previsional (FONASA) o por lasinstituciones de Salud Previsional (Isapres), en consecuencia en caso de prestaciones no cubiertas por los sistemas previsionales antes descritos,
deberá incluir el comprobante del gasto con el timbrede la institución que indique no bonificado o sin cobertura.
IMPORTANTE: El formulario debe venir con todos los antecedentes solicitados, en caso contrario quedará sujeto a devolución
automática.1. DATOS DEL CONTRATANTE (De puño y letra del asegurado Titular)
R.U.T.
Nombre o Razón Social
Nº de Póliza
2. DATOS DEL ASEGURADO TITULAR (De puño y letra del asegurado Titular)
R.U.T.
NombreCompleto

Edad

Correo Electrónico:
3. ANTECEDENTES DEL ASEGURADO QUE INCURRE EN EL GASTO (PACIENTE)
Nombre del Paciente
Relación o parentesco con Asegurado Titular (si es otro especifique)
Elmismo
Cónyuge
Hijo (a)
Otro:
Sistema Previsional
Otros seguros o Beneficios de Salud
FONASA
Sin previsión
Isapre ¿Cuál?
¿Ha sido derivado o tratado por este mismo diagnóstico por otro médico?Si
Especialidad del médico:

Nombre del médico:

No

CAUSA DEL REEMBOLSO
Enfermedad
Embarazo
Accidente
Continuación de Tratamiento
En caso de enfermedad o continuación de tratamientoindique:
Diagnóstico:
Fecha de Diagnóstico:
En caso de embarazo indique: FUR:
Nº Semanas de gestación o embarazo
En caso de accidente indique: Lugar de ocurrencia Casa Trabajo Trayecto Casa/TrabajoVehículo particular Locomoción Colectiva
Otro:
Detalle brevemente cómo ocurrió el accidente, indicando además fecha, hora del suceso y lugar de la primera atención de urgencia:
Confirmo la exactitudde mis declaraciones y faculto a la Compañía de Seguros a requerir o solicitar información de todos mis antecedentes médicos
o los de mis asegurados dependientes, como también autorizo a los...