Manejo de fracturas expuestas

MANEJO DE FRACTURAS EXPUESTAS
PROCESO DE DIAGNOSTICO
Para que el diagnóstico sea completo, debe considerarse:
Anamnesis:
- cómo, dónde y cuándo ocurrió el accidente, usando los datos ofrecidos por el enfermo o sus testigos.
- magnitud de los daños locales y posibilidad de la existencia de otras lesiones (polifracturado o politraumatizado)
- Altura de la caída, consistencia y naturaleza delsuelo
- velocidad del vehículo que provocó el atropello (en caso de atropello),
- existencia de estado de ebriedad,
- tiempo exacto transcurrido
Examen físico:
a. Signos vitales, estado de conciencia, coloración de piel y conjuntivas, temperatura de tegumentos, etc., (considerando antes que nada la posibilidad que se trate de un enfermo polifracturado o de un politraumatizado.)
b.Segmentario: cabeza, cuello, tórax, abdomen, columna y extremidades, buscar lesiones óseas, viscerales, encefálicas o vasculares. Es frecuente la asociación con traumatismo encéfalo craneano.
c. Localizado el segmento fracturado: magnitud de lesión de partes blandas, existencia de colgajos de piel, grado de desvitalización de piel y colgajos, existencia de ruptura de vasos importantes, magnitud de lapérdida de sangre; posición del segmento fracturado, alteraciones de la irrigación e inervación.
Examen radiográfico:
Radiografía en dos proyecciones, que abarque todo el hueso fracturado, incluyendo las articulaciones proximal y distal. También de otros segmentos, en los cuales se sospeche también otras lesiones óseas.
Otros exámenes:
Si las circunstancias lo permiten; recuento sanguíneo,hematocrito, tipificación de grupo sanguíneo, valoración de niveles de gases en la sangre, etc.
TRATAMIENTO
Procedimiento de suma urgencia, no derivable, debe realizarse tan pronto el diagnóstico esté hecho en forma completa y el estado del enfermo lo permita.
Objetivos
1. Evitar o prevenir la infección.
2. Alinear los ejes del segmento e idealmente reducirlos en forma estable.
3.Inmovilizar los fragmentos.
4. Cubrir el hueso con tejidos blandos. Suturar la piel se debe hacer sólo en condiciones óptimas, sin tensión.
En la primera atención se debe pretender que la fractura expuesta evolucione cual una fractura cerrada, libre de infección.
El médico tratante, debe considerar como cumplida su misión si ha resuelto con éxito los cuatro objetivos señalados y en el orden indicado.Todos los procedimientos terapéuticos que deberán ser empleados en el futuro, son resorte del especialista.
Si no se tienen las condiciones óptimas para transformar de inmediato una fractura expuesta en cerrada, se debe dejar sólo cubierto el hueso, con músculo, para protegerlo de la necrosis y la infección y no suturar la piel a tensión, que producirá necrosis.
Etapas del tratamiento (aseoquirúrgico).
1. Enfermo en pabellón.
2. Anestesia: general, raquídea, peridural, de plexo (Kulempkamf), según lo determinen las circunstancias.
3. Aseo físico: rasurado de la piel; lavado suave con suero tibio ó agua hervida, jabón, povidona yodada, detergentes. Incluye los segmentos óseos en el campo del aseo. Se debe examinar la cavidad medular.
Se repite una y otra vez hasta que el campo de laherida quede absolutamente limpio.
4. Exploración de la herida: Examinar con cuidado toda la extensión y profundidad de la herida, buscando posibles lesiones de vasos, nervios, exposición articular, etc.
5. Cambio de campo operatorio: Se cambian sábanas, instrumental, delantal, guantes, gorro, mascarilla; intervención aséptica, yodo a la piel; campo de ropa estéril.
6. Aseo quirúrgico: conbisturí, pinzas, tijeras, se elimina todo tejido desvitalizado; bordes de piel, músculos desgarrados, negruzcos y sin sangre.
Los tendones o troncos nerviosos desgarrados o seccionados se identifican; no se suturan. El lavado es profuso con suero fisiológico de 5 a 10 litros.
7. Tratamiento del hueso: Los pequeños segmentos óseos se dejan en su lugar; todo segmento óseo adherido a periostio o...