Medicina

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Carreras Profesionales 2010 - 2011

INSTITUTO TECNOLÓGICO Y DE ESTUDIOS SUPERIORES DE MONTERREY

Instrucciones para llenar esta solicitud
Léala cuidadosamente antes de llenarla para asegurarse de la información que debe proporcionar. Escriba con letra de molde. Use tinta negra o azul. Cruce los cuadros correspondientes a su respuesta o llene los espacios en blanco, según sea el caso. Noabrevie ni omita ningún dato, a fin de que se tome su solicitud en consideración. Adjuntos a esta solicitud deberá entregar los siguientes documentos para presentar el examen de admisión: 5.1 Copia fotostática del acta de nacimiento. 5.2 Copia fotostática del certificado de secundaria. 5.3 Copia fotostática del certificado de preparatoria o de las calificaciones del 1o. al 5o., y lo que se llevecursado del 6o. semestre. 5.4 Copia fotostática de la CURP. 5.5 Copia fotostática del pasaporte o de la credencial para votar del solicitante. 5.6 Copia fotostática del pasaporte o de la credencial para votar del padre, la madre o el tutor. 5.7 Copia fotostática del pasaporte o de la credencial para votar del responsable del pago de las colegiaturas. 5.8 4 fotografías tamaño infantil (incluye la queva pegada a esta solicitud).

Notas: a) Los documentos que se mencionan en el punto número 5 deberán ser entregados junto con esta solicitud y antes de presentar el examen de admisión. b) En caso de que el solicitante sea menor de edad, es obligatorio llenar la información de la persona que ejerce la patria potestad, en la página 15. c) Cuando un alumno mayor de edad quiera mantener comoconfidencial la información de su desempeño o sus datos personales, deberá notificarlo por escrito a la Dirección de Servicios Escolares de su campus, quien dará cumplimiento a la petición y notificará a los padres del alumno y a la persona que ejerce la patria potestad de la decisión del alumno.

PROFESIONAL 2010 - 2011

Datos personales del solicitante Es importante que escriba con mayúsculas y conminúsculas el nombre completo, exactamente como aparece en su acta de nacimiento. Lo anterior es necesario para emitir documentos oficiales en el futuro, como: certificados, diplomas, títulos, grados académicos, etc. Fotografía reciente del solicitante. Favor de pegarla con goma.

Nombre(s): (sin abreviaciones)

Apellido paterno: Apellido materno: Fecha de nacimiento: (No abrevie el mesEjemplo: 03 septiembre 1991) Sexo M S D L

Día

Mes

Año

Masculino Soltero (a) Divorciado (a) Unión libre

F C P V

Femenino Casado (a) Separado (a) Viudo (a)

6

Estado civil

¿Ha solicitado admisión a algún campus del Instituto Tecnológico y de Estudios Superiores de Monterrey? En caso afirmativo, ¿A cuál campus? ¿En qué fecha? Día ¿A qué programa académico? ¿Aplicó examen deadmisión? En caso afirmativo, en qué fecha fue presentado el examen: Día ¿Fue admitido? En caso afirmativo, escriba su número de matrícula: ¿Fue alumno inscrito? Mes Mes



No

Año



No

Año Sí No



No

1

PROFESIONAL 2010 - 2011

7

Datos sobre salud física Tipo de sangre: ¿ Padece alguna alergia ? ¿ Cuál ? ¿ Tiene algún otro tipo de padecimiento? ¿ Cuál ? ¿ Seadministra o recibe algún tipo de medicamento en forma regular? ¿ Cuál (es) ? En caso de contestar afirmativamente la pregunta que antecede, manifestar: ¿ Está administrándose dicho(s) medicamento(s) bajo prescripción médica? Sí No Sí No Sí No Sí No

Si fue afirmativa la contestación de la pregunta anterior, proporcionar los datos siguientes: Nombre completo del médico que lo(s) prescribió: Domicilio:Teléfono: Consultorio número: Celular: Localizador: Correo electrónico: Pin.:

En caso de sufrir una crisis o accidente, ¿ a qué familiar o persona debemos avisar ?

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombre(s)

Domicilio(s): Trabajo: Particular: PROFESIONAL 2010 - 2011 2

Teléfonos: Celular: Localizador: Correo electrónico: Pin:

8

Lugar de nacimiento Ciudad o población:...
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