Medicina

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UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE GUADALAJARA PROGRAMA DE MEDICINA EN LA COMUNIDAD FORMATO PARA HISTORIA CLÍNICA BÁSICA 2011/01 Basado en la NOM-SSA 1998 (2003) Número Expediente___________Fecha (dd, mm,aaaa)_____________Hora_______ Tipo de Interrogatorio: Directo____ Indirecto______ I. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE: Nombre:______________________________________Edad________Sexo______

__Ocupación__________________ Edo. Civil_____________Religión_______________ Domicilio___________________________________Col._______________________Cd.___________________________________Edo._____________País___________ Escolaridad__________________Lugar de Nacimiento_________________________ Lugar de residencia______________________ Teléfono_________________Correoelectrónico______________________________ Referencia:______________________Grupo sanguíneo y Rh____________________ Alergias____________________________________________________

__________ Acompañante oresponsable______________________________Teléfono o domicilio de éste________________________________________________________

_______ II. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:____________________________________________________________

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___ ____________________________ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS: ____________________________________________________________

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