Medicina
__Ocupación__________________ Edo. Civil_____________Religión_______________ Domicilio___________________________________Col._______________________Cd.___________________________________Edo._____________País___________ Escolaridad__________________Lugar de Nacimiento_________________________ Lugar de residencia______________________ Teléfono_________________Correoelectrónico______________________________ Referencia:______________________Grupo sanguíneo y Rh____________________ Alergias____________________________________________________
__________ Acompañante oresponsable______________________________Teléfono o domicilio de éste________________________________________________________
_______ II. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:____________________________________________________________
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___ ____________________________ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS: ____________________________________________________________
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