Medico

Anexo 4 “Carta de consentimiento informado (adultos)”

Página 1 de 3

Clave: 2800-003-004

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL UNIDAD DE EDUCACIÓN, INVESTIGACIÓN Y POLITICAS DE SALUDCOORDINACIÓN DE INVESTIGACIÓN EN SALUD CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
(ADULTOS)
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPACIÓN EN PROTOCOLOS DE INVESTIGACIÓN 1 2

Lugar y fecha

Por medio de lapresente acepto participar en el protocolo de investigación titulado:

Registrado ante el Comité Local de Investigación en Salud o la Comisión Nacional de Investigación Científica con el número: Elobjetivo del estudio es: 4

3

Se me ha explicado que mi participación consistirá en:

5

Declaro que se me ha informado ampliamente sobre los posibles riesgos, inconvenientes, molestias ybeneficios derivados de mi participación en el estudio, que son los siguientes:____________________________________________________________

__________ 6 El Investigador Responsable se ha comprometidoa darme información oportuna sobre cualquier procedimiento alternativo adecuado que pudiera ser ventajoso para mi tratamiento (en su caso), así como a responder cualquier pregunta y aclarar cualquierduda que le plantee acerca de los procedimientos que se llevarán a cabo, los riesgos, beneficios o cualquier otro asunto relacionado con la investigación o con mi tratamiento (en su caso). Entiendoque conservo el derecho de retirarme del estudio en cualquier momento en que lo considere conveniente, sin que ello afecte la atención médica que recibo en el Instituto. El Investigador Responsable meha dado seguridades de que no se me identificará en las presentaciones o publicaciones que deriven de este estudio y de que los datos relacionados con mi privacidad serán tratados en formaconfidencial. También se ha comprometido a proporcionarme la información actualizada que se obtenga durante el estudio, aunque esta pudiera cambiar mi parecer respecto a mi permanencia en el mismo. 7 Nombre y...