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ENCUESTA DE PREVALENCIA O DE MORBILIDAD SENTIDA DE TRASTORNOS OSTEO - MUSCULO - TENDINOSOS
Agradecemos el que esta encuesta sea contestada en su totalidad, de un modo claro y sincero. Susresultados nos facilitarán estudiar las posibles alternativas para mejorar las condiciones laborales.

Fecha: ____/____/_____
Nombre: ___________________________________________Edad: ____ (añoscumplidos)
Sección: ___________________________________________________________________
Oficio actual: _______________________________________________________________
Tiempo en este oficio: _____(años)

1. Ha sufrido alguna vez de problemas en:
Su Columna Cervical (Cuello) Si ( ) No ( )
Su Columna Dorsolumbar (Cintura) Si ( ) No ( )
Sus Hombros Si ( ) No ( )Sus Brazos y/o antebrazos Si ( ) No ( )
Sus Manos Si ( ) No ( )
Sus Miembros inferiores Si ( ) No ( )

En caso afirmativo:
2. Cuantos episodios ha sufrido?1 ( ) 2 a 3 ( ) Más de 3 ( )

3. Hace cuánto fue el primer episodio? ______________________________________________
Ultimoepisodio?_________________________________________________________________
4. Qué lo produjo?________________________________________________________________

5. Con qué semejora?______________________________________________________________

6. Con qué se empeora?____________________________________________________________

7. Describa los principales síntomas_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

8. Ha requeridoevaluación médica? Si ( ) No ( )
En caso afirmativo: Con quién? Médico General ( ) Reumatólogo ( )
Ortopedista ( ) Fisioterapeuta ( )...