Neumonia

Datos Generales
· Nombre del paciente: G.O.M.T
· Edad: 1 año 6 meses
· Sexo: Masculino
·Fecha y Lugar de nacimiento: 24 de agosto del 2008 Hospital Materno Infantil Tegucigalpa F.M.)
· Lugar de Residencia: Comayagua, Honduras.
· Raza: Mestiza
· Religión: Evangélico
· Informante la Madre
· N. expediente: 2273189
· Sala : Emergencia de pediatria
· Ingreso 28 de marzo del 2011 a las 7 pm
· Fecha y elaboración histórica clínica: 28 de marzo del2011
Síntoma Principal: Tos, Fiebre y Dificultad Respiratoria
Historia de la enfermedad actual
Madre del paciente refiere que su hijo presenta tos de 3 días de evolución de inicio súbito, la cual era seca pero luego evoluciono a húmeda, produciendo un esputo de color amarillo no sanguinolento, abundante, exacerbándose durante la noche sin atenuantes concomitantemente presentafiebre de 3 días de evolución, de inicio súbito, cuantificada de 39 ºc, sin predominio de horario, con presencia escalofríos y diaforesis sin atenuantes, ni exacerbartes.
Además refiere dificultad respiratoria de igual tiempo de evolución la cual ha ido en aumento exacerbándose durante la noche, sin atenuantes, no cianotizante.
FUNCIONES ORGANICAS GENERALESAntes Actualmente
Apetito 3/v/d o No se alimenta
Sed 3vasos 5 vasos Aumentada
Defecación 2 v/d1 v/d Disminuida
Micción 3v/d 5v/d Aumentada
Sueño 11 horas 4-6 horas Disminuida

Interrogatorio Por Órganos Aparatos y Sistemas
· SNC: Niega vértigo, convulsiones, temblor, sincope, parecías, convulsiónalucinaciones.
· Cabeza: Niega trauma, alopecia, ectoparásitos, masas, cefalea.
· Ojos: niega dolor, trauma, lagrimeo, secreciones, fosfenos, fotofobia, escotomas y otros.
· Oídos: niega otalgia, otorrea, acufenos otitis, trauma, hipoacusia, otarraquia.
· Nariz: niega epistaxis, rinitis, obstrucción nasal, rinorrea, prurito, trauma.
· Cuello: niega masas, dolor, adenopatías, tortícolis,ingurgitación yugular.
· Boca: Niega, gingivorragia, odinofagia, faringitis, gingivitis, queilitis, queilosis, lengua llagada, disfonía, halitosis.
· Respiratorio: Afirma tos, expectoración.
Niega sibilancias, roncus, estertores, hemoptisis, asma.
· Cardiovascular; Niega palpitaciones, cianosis, edema.
· Digestivo: Refiere anorexia.
Niega distención abdominal, nauseas, vómitos,hematemesis, diarrea, melena meteorismo, estreñimiento, hematoquezia, acolia.
· Genitourinario: Niega prurito, trauma, piuria, anuria, oliguria, nicturia, hematuria, coluria.
· Osteomuscular: Niega artralgia, rigidez, dolor, deformidad.
· Hematológico: Niega anemia, hemorragia, petequias, hematoma, equimosis.
· Piel y faneras: Niega palidez, tinte ictérico , cambios de pigmentaciónpetequias, prurito.

ANTECEDENTES FAMILIARES NO PATOLOGICOS
Prenatales:
Historia materna:
· Nombre: Gladis Torres López G: 1 A: O P: 1 C: O H V: 1 HM: O
· Edad: 19 años
· Escolaridad: Analfabeta
· Ocupación : Ama De Casa
· Ingreso económico: Ninguno

Control de Embarazo: 3 controles
Duración del embarazo: Desconoce
Lugar de controles: Centro de Salud
Atendido por: Medico...