Presentacion y desarrollo de un caso clínico segun orem

Presentación y desarrollo del caso clínico de Gloria

Datos generales
Identificación de la persona: Gloria A. P.
Fecha de nacimiento: 28 de octubre de 1908. Edad actual 91 años.
Domicilio: C/ G. en T.

Motivo y lugar en que la persona entra en contacto con la enfermera.
Gloria, es una mujer de 91 años que por su deterioro físico y cognitivo necesita recibir cuidados enfermeros en sudomicilio por lo que esta incluida en el Programa de Atención Domiciliaria del Centro de Salud X.
La siguiente valoración se realiza el 4 de marzo del 2000 en su domicilio por la enfermera comunitaria de referencia.

Valoración de los factores básicos condicionantes

Descriptivos de la persona
Edad: 91 años.
Sexo : Mujer.
Residencia y características de la misma:
Vive en T., en casa de suhija viuda y con 2 nietos mayores. La vivienda es un primer piso con unas condiciones ambientales y estructurales adecuadas que permiten realizar correctamente los cuidados que necesita. Dispone de habitación propia.
Factores del Sistema Familiar:
Ha vivido con su hija desde que enviudo, hace más de 20 años. Su principal cuidadora es su hija Carmen. Los nietos apenas colaboran por disponer depoco tiempo debido a sus aficiones y ocupaciones laborales. Todos aceptan bien vivir con su abuela, pues llevan “toda la vida” aunque la definen como alguien que tiene mucho carácter. Gloria tiene 3 hijos que vienen a visitarla ocasionalmente pero de su cuidado diario se ocupa solo la hija con la que vive, por lo que nos referiremos a ella como agencia de cuidado dependiente.
FactoresSocioculturales:
No sabe leer ni escribir. Siempre se dedico al cuidado de su familia, y cuando enviudo se traslado a T. a casa de su hija. Su tiempo libre lo ha dedicado siempre a pasear y ver la TV.
Factores socioeconómicos:
Recibe una mínima pensión de viudedad que comparte con su hija, que también recibe pensión y lo que aportan los nietos. La hija refiere tener para los gastos básicos pero “no le dapara caprichos”.

Patrón de vida de la persona
Ha sido cada vez más dependiente para cubrir sus requisitos de autocuidado debido a su deterioro físico y cognitivo. Actualmente necesita ayuda completa para la higiene y la alimentación. No puede caminar sola y necesita la ayuda de su hija. Pasa por tanto mucho tiempo en la cama y apenas se levanta. Su alimentación es variada, pero triturada.Tiene incontinencia total y utiliza absorbentes de orina. Esta desorientada en tiempo, espacio y persona.


Estado de salud y factores del sistema de cuidados de salud
Diagnostico medico y condiciones identificadas por el medico:
Hipertensión arterial de mas de 25 años de evolución, en tratamiento con amlodipino 5mg c/24 horas. También toma un antiagregante plaquetario y analgésicos(paracetamol o dipirona magnesica a demanda).
No ha tenido intervenciones quirúrgicas ni alergias conocidas.
Hace 7 días acudió a urgencias por presentar disminución en su estado de consciencia. Allí se le diagnostico de Accidente Cerebro Vascular y se le remitió a casa con el mismo tratamiento que tenía antes.
Ayer avisaron al medico de familia por fiebre y dificultad respiratoria y se le diagnosticóde neumonia, instaurandole antibioterapia oral con amoxicilina máas acido clavulánico a dosis de 500 mg cada 8 horas.
Condiciones identificadas por la enfermera:
Debido a su deterioro físico y cognitivo, precisa de ayuda para realizar los autocuidados cotidianos. El progresivo deterioro y la mayor dependencia obligan a ir modificando los cuidados que necesita dirigiéndolos tanto almantenimiento de unas condiciones de vida saludable en esta etapa de la vida como a evitar complicaciones de su enfermedad.
Esta incluida en el protocolo de visita domiciliaria de su centro de salud y recibe visitas mensuales de la enfermera comunitaria de referencia.
Características del estado de salud identificadas por ella:
Gloria debido a sus estado de consciencia no puede identificar su estado de...